代琼 张桂萍 李国梅
禄丰县人民医院 云南省楚雄州 651200
APC--即氩离子凝固术，是一种非接触式的电凝技术，已经成为内镜下治疗的重要技术。其在高频电的激发下，惰性气体氩气被离子化成具有导电性的氩等离子，氩等离子体通过传导高频电流的热效应，实现对靶组织干燥、凝固和灭活的作用。当病变组织表面干燥凝固后，导电性能降低，阻抗增加，氩等离子体将自动从阻抗高的地方流向周围阻抗低的组织。因此,APC具有电凝模式多、电凝深度可控、电凝效果精确、无气化、无冒烟、缩短手术时间等多种特点。与常规电凝方法相比，APC不接触创面、连续性电凝、可自动搜索病变，可将电凝深度控制在1-3mm左右，五薄壁脏器穿孔风险，是一种安全、快速、有效的非接触式电凝技术。APC最早应用于开放式外科手术的创面止血，1991年Grund（德国）首次将其运用至消化内镜治疗至今已有20个年头，中国医学界引入该技术也有十年的历史。由于效果良好，目前已广泛应用于消化道和呼吸内镜的介入治疗,本文就APC在消化内镜治疗中的应用作一综述。
—、临床应用
1.良性肿瘤及癌前病变:息肉或腺瘤是消化道常见疾病，部分具有潜在癌变风险，内镜检查发现后应予切除。其治疗方法多釆用热活检钳钳除法、高频电凝电切以及套扎等方法,有一定出血穿孔等并发症。目前，息肉、较小的腺瘤可直接用APC处理，操作简单，疗效肯定，并发症少。王贵齐等对114例食管鳞状上皮异型增生患者(轻度异型增生 14例、中度异型增生53例、重度异型增生47例)进行APC内镜治疗,平均治疗次数2. 2次,合并症发生率2. 6%，无穿孔及狭窄发生，随访4-12个月无复发。Jung等回顾性分析320例胃部低级别内瘤变(<2.0 cm)患者，其中 ESD治疗组204例,APC治疗组116例，随访时间分别为 22.5个月和37. 1个月，两组复发率分别为0.5%和3.8% (P=0.036)，复发均再次行APC获得治愈,APC组发生2例出血,无穿孔发生,ESD组发生4例出血、2例穿孔，两组并发症发生率差异无统计学意义;而与ESD组相比,APC组的手术时间［(7.8±5. 1) min 比(53. 1 ± 38. 1) min ］和住院率 (31.0%比100.0%)显著降低(P<0.001)。为提高APC术治疗效率、减少复发,Ahn等评估了粘膜下注射和功率对复发率的影响,研究纳入胃腺瘤患者71例，总复发率21.2%, 其中粘膜下隆起和高功率(60 W或80 W)两组的复发率分别为11. 1%和6. 7%,但两者结合时平均随访14个月未发现一例复发，因此，推测有可能较低功率设置(40W)和无粘膜隆起是导致局部复发的两个因素。
较大的扁平、广基息肉或腺瘤往往无法一次性完整切除 (除ESD术)，导致切除区域基底部或边缘易残留病变组织， 已经证明APC可安全有效处理这些微小病灶。Brooker 等将21例无蒂大息肉(>1.5 cm)患者经内镜完全切除后随机分为两组，其中切缘加用APC治疗组10例，未用APC处理创面的对照组11例，经过3个月随访观察发现,治疗组 (1/10)的复发率明显低于对照组(7/11)(P = 0.02)。治疗组复发的1例患者为直径5cm的腺瘤伴重度异型增生，再次行圈套切除+APC治疗,1年后无复发。
Barrett食管(BE)是食管下段的复层鳞状上皮被化生的 单层柱状上皮所替代的一种病理现象，一般认为有癌变风 险。目前,APC已经应用于消融各种类型的BE。一项多中心研究显示,APC治疗BE的完全消融率为77%。优于射频消融(RFA)的根治率(62%)。目前也可通过两步骤法治疗BE：1)内镜切除所有可见Barrett食管早期肿瘤;2）APC消融出非肿瘤性的残留Barrett食管段。这是因为残留BE导致复发率或继发性病变率髙达1/32，而与观察随访相比,APC消融残留的Barrett 上皮组织可以降低异时件肿瘤的发生率。APC治疗BE患者的不良事件包括疼痛、吞咽疼痛、压力感、胃灼热、出血、食管狭窄、穿孔等，其中狭窄是常见的并发症，发生率为9%[，RFA的狭窄形成率约为5%~11.8%。为降低狭窄的发生率，有学者尝试消融前进行粘膜下注射，在粘膜下层与肌层间创建水垫，避免消融对肌层的热损伤。Norton等和Fujishiro 等最先报道APC治疗+粘膜下注射液体可以减少组织热损伤深度。 由此，目前岀现了一款新型的海博APC , 即 APC技术与黏膜下注射技术融合。Manner 等在不同功率(50 W和70 W)条件下比较了标准APC与海博APC对猪食管壁的热损伤程度，研究显示后者的电凝深度约为前者的一半[(468±136)um比(1 096 ±320)um. p=0.003],且无肌层损伤，因此推论海博APC可能导致较低的狭窄发生率。2015年,Manner 23 又利用海博APC对50 例内镜切除后残留BE段至少长1cm的BE也早期肿瘤患者行热消融术，随访3个月后观察,78%患者病理诊断完全缓解，仅1例(2%)出现治疗后狭窄，这仍有待大样本量研究或对比研究来验证。
2.消化道出血：消化道出血的止血是APC常见的适应证，主要适用于非搏动性出血，如切除病变后的创面出血、炎症、肿瘤或溃疡引起的出血、血管畸形或血管扩张性出血等。Herrera等采用APC治疗血管扩张性患者29例 （局部血管扩张10例，门静脉高压11例，胃窦血管扩张症8 例），平均随访23. 1个月，血细胞比容明显回升，治疗成功率为86%,仅1例发生再次出血，这与以往报道的数据相似。
APC对于放射性直肠炎的成功缓解率较高，且并发症发生率低，以肛门和直肠疼痛较为常见。Sato等对65例放射性直肠炎出血患者（男性46例，女性19例）行APC治疗,成功治愈率达98. 5%，血红蛋白明显升高，无严重副反应或并发症发生，平均随访34. 6个月，仅4例出现轻微直肠出血。
Swan等应用APC治疗50例放射性直肠炎患者（平均年龄72.1岁），其中轻度17例，中度23例，重度10例，16 例患者先前接受过其他治疗（甲醛治疗6例,5-氨基水杨酸治疗6例，泼尼松龙4例），平均随访20. 6个月，68%患者经 1次APC治疗后痊愈,96%患者经2次APC治疗后痊愈。溃疡性出血同样可应用APC方法处理，疗效与硬化剂注射疗法、热电凝例和止血夹相当，但APC止血速度更快。
3.早期肿瘤:消化道早期肿瘤的治疗以手术切除或ESD为主，两者均可取得完整的标本，可病理明确切缘是否有病变残留，目前已成为业内公认的手段。虽然仍存在争议，但经临床研究证实,APC对于局限于粘膜内癌或较小的早期肿瘤也有一定治疗作用。Sagawa等对27例无法耐受内镜切除或外科手术的患者行APC治疗，内镜超声及病理证实均为分化良好的粘膜内腺癌，其中5例II a型，1例IIb 型，19例IIc型,2例IIa+IIc型，平均大小（14±6）mm；随访时间平均30个月（18?49个月），仅1例于术后6个月复发（3. 7%）,再次行APC治疗后痊愈，随访39个月无复发。除 3例腹胀外无其他严重并发症。Kitamura等纳入40例无法行EMR或开放手术的T1期胃癌患者,其中粘膜内癌35 例（肠型34例,弥漫型1例），粘膜下层5例（肠型），APC治疗后平均随访时间（52. 4±5, 8）个月（2.5-71.9个月），结果显示4例复发（粘膜下层3例，弥漫型粘膜内癌1例），所有复发患者均仅追加1次APC治疗，其余患者（包括2例粘膜下层癌）经单次或多次治疗后均无复发。由此，作者认为粘膜下层或弥散型早期胃癌者至少需APC治疗2次。此外， APC对EMR术后局部复发的食管鳞癌也能起到良好的控制作用。综上所述，对于一部分内科合并症多、无法耐受气管插管全身麻醉的患者来说,APC治疗可以作为治疗早期肿瘤的备选手段。
4.其他:除以上临床适应证外,APC还可应用于标记和无法行内镜切除或外科手术的晚期肿瘤患者的姑息性治疗（各种消化道肿瘤引起的梗、Zenker憩室、食管支架植入术后狭窄再通、金属支架修剪等。
二、APC技术特点及操作注意事项
APC是一种非接触式的电凝技术，能避免电极头与靶组织表面发生粘连，防止由于撕扯造成凝固组织再次出血，凝固深度可通过激活时间、功率和与靶组织距离调节控制。短时间、低功率的设置能将组织损伤深度降令最低，减少穿孔的发生率，特别适用于薄壁组织。此外，由于氩气的特殊物理性质,使组织不会发生碳化，气味少、烟雾少、术中保持内镜下视野清晰。APC的操作简单，学习曲线短，即使没有经验的内镜医师也可快速掌握，且治疗效果一致。但目前也有关于APC副作用和并发症的报道，如治疗部位疼痛、发热、皮下气肿、肠腔内气体爆炸致迟发性穿孔、气腹等。因此，在APC使用中需要注意以下几点：（1）使用前检查APC探针的完好性，核査流量功率设置；（2）伸出探针,直至内镜下清晰可见第一个色环标记；（3）保持探针与靶组织有效距离,不可直接接触组织;（4）据组织器官及病变位置，设置APC最大流量和功率；（5）充分的肠道准备，防止爆炸发生;（6）术中反复负压抽吸，降低氩气导致消化道扩张引起的患者不适;（7）激活时不可与金属支架直接接触，处理位移的金属支架除外;（8）短时间、多次启动，避免深度损伤和穿孔。
APC在消化内镜下应用已有十余年，并作为一种有效、安全易操作的技术在世界范围内得到广泛的认可和应用。近年来，随着对APC物理特性的加深了解和技术操作水平的提高，人们不断探寻和扩展APC新的适应证，未来将成为消化道疾病上主要的内镜治疗技术之一。
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