李琳
荆门市第二人民医院心内科 湖北 荆门 448000
急性心肌梗死（AMI）是严重威胁人类健康的心血管急危重症，发病多以老年人为主。国外报道AMI患者的平均年龄均为 64 岁[1]，中国AMI 注册登记（CAMI）的研究显示我国 AMI 患者平均年龄为 62.88 岁。直接经皮冠状动脉介入术（PCI）手术及时开通罪犯血管改善心肌血供挽救濒死心肌是目前最直接有效的措施，目前老年人AMI也更多的选择直接PCI治疗。但观察发现，即使通过直接PCI开通罪犯血管在保持冠状动脉血流通畅的情况下，仍有60％以上的患者并发心梗后心力衰竭甚至死于心源性休克，其中在前壁心肌梗死患者中尤其突出。尼可地尔是一种依赖 ATP 的 K+通道开放剂，目前临床上多用于心绞痛的治疗，具有改善冠脉微循环的作用。本文就尼可地尔对老年AMI患者PCI术后心功能及脑钠肽的影响进行研究探讨。现报告如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选取我院自2019年01月至2020年01月在我院诊断AMI并行急诊PCI治疗的老年AMI患者40例。随机分为对照组及观察组各20例。两组年龄、性别、体重、血脂、血糖等参数比较无统计学意义。
入选标准：①年龄≥60岁，发病12h内；②均为首次发生心肌梗死，并且没有PCI治疗及冠状动脉旁路移植术(CABG)史，造影示血管完全闭塞；③血压均高于90/60mmHg；④介入治疗取得完全成功，梗死相关动脉闭塞部位残留的狭窄≤30％、TIMI血流3级。排除标准：左主干病变、心源性休克、服用磺脲类降糖药物、严重肾或肝功能不全、恶性肿瘤、消化道出血等。AMI 的诊断标准为具备两条或两条以上：(1)胸痛超过30分钟，经硝酸甘油等药物治疗无缓解；(2)特征性的缺血性心电图动态演变；(3)心肌坏死的血清标记物浓度进行性升高并有动态演变。
1.2方法：
所有两组研究对象入院后立即嚼服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg或替格瑞洛180 mg，口服阿托伐他汀钙片20 mg或瑞舒伐他汀10mg，观察组术后加服尼可地尔10mg。术后两组对象均常规给予抗栓调脂药物：阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂等药物常规治疗。观察组术后继续口服尼可地尔，每次5mg，每日3次，连续3个月。
观察指标：血浆脑钠肽(BNP)水平：所有患者入院时及3个月时清晨空腹抽血5 ml，抗凝后采用荧光免疫法测定BNP含量。心功能测定：所有对象均在入院时及3个月时测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)，用于评价比较两组对象心功能。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0统计软件包进行统计学计算处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗前后两组心功能指标比较
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结果显示，与对照组比较，治疗后观察组LVEDD、LVEF均显著改善，BNP水平较对照组显著降低（ P<0.05），差异有统计学意义。
3 讨论
心力衰竭是AMI的常见并发症，是影响AMI患者预后的主要原因。有学者报道AMI后血脑钠肽（BNP）浓度对患者心力衰竭预测具有诊断价值。虽然直接PCI术血运重建是有效拯救缺血心肌、预防心力衰竭发生以及并降低主要心脏不良事件（MACE）和病死率的最重要手段。但术后无复流现象（NRP）的发生率可高达60％。NRP作为PCI术后的严重并发症之一，可加重心肌缺血、扩大心肌梗死面积，增加PCI术后心力衰竭的发生。NRP的机制可能与如下因素有关：1.PCI 术导致大量微血栓脱落至冠脉微循环造成微栓塞；2.心肌缺血时心肌细胞肿胀、间质水肿引起心肌壁内微血管受压；3.梗死局部大量的炎性细胞引起内皮细胞的损伤，促使微血管收缩，释放的内皮素-1(ET-1)、血栓素等造成微血管持续性痉挛。然而，在急诊PCI中主要以处理心外膜梗死相关血管为主，却忽视了微循环障碍的治疗。本研究结果显示，尼可地尔治疗后观察组LVEDD、LVEF较对照组显著改善，BNP水平较对照组显著降低（P<0.05）。提示尼可地尔能改善老年AMI患者PCI术后心功能，有促进心功能恢复的作用。尼可地尔是一种依赖 ATP 的 K+通道开放剂，兼有硝酸盐药物的作用。其机制主要有:1.通过激活鸟苷酸环化酶，使胞浆内的钙离子水平降低，作用于血管平滑肌增加冠脉血流量；2.开放 ATP 依赖性K+通道，扩张微小冠脉；3.对抗 ADP 诱导的血小板聚集及栓子形成，降低无复流的现象；4.尼可地尔可以使线粒体膜上的钾通道开放，抑制钙超载，减少再灌注损伤。因此，尼可地尔可能通过以上机制改善冠脉微循环障碍、减轻缺血再灌注损伤，从而减少无复流的发生，达到进一步改善患者PCI术后心功能的效果。
参考文献
1 Peterson ED, Roe MT, Chen AY, et al. The NCDR ACTION Registry-GWTG: transforming contemporary acute myocardial infarction clinical care. Heart. 2010,96(22):1798–1802.