韩光星
云南省鲁甸县中医医院肛肠科 云南昭通 657100
摘 要：通过了解混合痔及混合痔的手术方法，来阐述预防和处理术后肛缘水肿的方法，如选择适合病人的手术方式、术中操作仔细、术后应用多模式的镇痛方法、术后保持大便通畅、常规应用润肠通便药及给予银芷熏洗剂熏洗坐浴等。
关键词：混合痔 肛缘水肿 预防和处理方法
一、混合痔的概述：
混合痔是内痔和外痔相融合的一种特殊类型的痔疮，主要是内痔通过丰富的静脉丛吻合和相应部位的外痔静脉丛发生了融合而形成；内痔则是由于肛垫支持结构、血管丛和动静脉吻合支发生了病理改变或移位而引起的；外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。表现为便血、肛门肿块脱出，肛门坠胀、疼痛，肛门分泌物、瘙痒等其他症状。[1]
痔疮是生活中的常见病，正如俗话所说的“十人九痔”。2015年由中华中医药学会肛肠分会牵头进行了一项覆盖全国31省、市、自治区的中国肛肠疾病流行病学调查，调查结果显示，我国18周岁以上（含）城乡居民肛肠疾病患病率高达50.1%，其中痔疮为最常见的肛肠疾病，患病率为49.14%，而痔疮患病人数更是占所有患肛肠疾病人数的98.09%，痔疮的发病高峰是45-65岁，65岁后患病率逐渐下降。
二、混合痔的手术选择：
（一）外剥内扎术：
1、 适应症：此手术方法适用于脱出肛门的三四期内痔，合并有息肉、肥大肛乳头、肛瘘的内痔，混合痔等。
2、手术方法：手术在局部麻醉下进行，以侧卧位为手术体位，首先将外痔皮瓣提起，然后朝着肛门的方向做切口，切口性状为菱形。采取钝性分离和锐性分离相结合的方式将痔核剥离及其组织剥离，剥离范围到达齿线上0.5-1.0cm。将剥离的内痔基底部进行钳夹，然后进行8字缝扎或直接结扎，将残端剪除。再运用同样的方法处理其他部位的痔核。[1]
（二）痔上粘膜环切术（PPH术）：
1、适应症：尤其适用于脱垂明显的重度环状混合痔和部分直肠粘膜脱垂的病人，是建立在肛垫学说基础上的。该手术治疗的机制是在保留肛垫的基础上，在环形切除内痔、痔上黏膜、黏膜下组织的同时，完成瞬间吻合，从而达到阻断痔的血供，悬吊固定滑脱组织的双重目的，以此来促使病变肛管直肠恢复正常的解剖状态[2]。
2、手术方法：该手术方式主要是借助PPH吻合器来开展的，首先经肛行脱垂内痔上方、直肠下段肠壁黏膜及黏膜下层组织的切除，在切除的同时完成远端和近端黏膜吻合，达到向上悬吊脱垂内痔及其黏膜的目的。经该手术治疗后，超过90%的患者其脱出的内痔可即刻回缩到肛管。对于少数脱垂比较严重的患者，在术后存在仍有部分内痔脱出的情况，但通常这类患者在术后2d左右，其内痔也能够回缩到肛管。[1]
三、术后肛缘水肿的预防和处理：
（一）肛缘水肿是混合痔患者术后最常见的并发症，会引起患者切缘皮肤水肿、充血、疼痛等症状。肛缘水肿不仅会给患者带来较大的痛苦，同时会引起创面愈合延迟，对患者的术后康复进程产生不利影响。不仅如此，还会增加患者的医疗成本，危害患者的心理健康。因此，加强肛缘水肿的预防和处理，意义显著。
（二）预防和处理方法：
1、外剥内扎术的手术操作：对于外剥内扎术患者来说，引起术后肛缘水肿的原因主要是术中操作不当[3]。其一是术中操作不当引起切口皮瓣对合不良，从而引起皮瓣静脉回流、淋巴回流受阻，进而引起术后水肿。其二是术中过度钳夹健康组织，引起组织损伤，引发炎症反应，从而引起水肿的发生。因此，加强手术医师手术技巧和娴熟度的提升，是降低肛缘水肿发生的一项重要措施。首先术中的皮肤桥和黏膜桥的保留宽度应分别达到8mm以上和2mm以上。其次术中可常规近端肛门内括约肌松解操作，从而达到避免肛管痉挛，降低疼痛程度和水肿发生风险的目的。最后避免过度钳夹健康组织。
2、环状混合痔的手术选择：临床研究表明，肛缘水肿发生风险最高的患者是环状混合痔手术患者[4]，主要是由于环状混合痔手术治疗过程中，切口较多，且手术操作复杂。
在手术治疗过程中面临着较为棘手的问题，即如果将痔核进行全部切除，则有引起肛门功能受损的风险，而肛门受损会对患者的术后康复和日后的生活质量，产生较大的危害。首先肛门功能受损会造成切口愈合延迟、肛门畸形，严重时甚至会引起肛门狭窄。而如果为了保护肛门功能，选择减少痔核的切除，一旦痔核切除过少，则会导致混合痔遗留，会引起皮桥对合效果欠佳，以及术后赘皮的问题，而术后赘皮则是引起水肿的一个重要原因。对于这类患者严重时需二次采取手术治疗。因此，对于外痔及混合痔的手术治疗需要特别重视做好手术中的“取舍”，选择好手术方式，针对此类混合痔，我们可以很好的利用现代的特殊器械（如一次性肛肠吻合器、一次性使用弹力线肛肠套扎吻合器）。例如选择PPH术，而术中是否能够正确进行荷包缝合，会直接影响手术的成败。通常情况下，荷包的高度应该是在齿线上4cm处，吻合口则应该位于齿状线上1-2cm处。一旦在手术过程中，荷包缝合位置过低，会导致吻合部位涉及血管丰富的肛垫，这就增加了术后肛缘水肿的风险；而位置过高，会减弱肛垫的悬吊、牵拉作用，不仅影响手术疗效，且易引起肛缘水肿[5]。
3、术后多模式镇痛方法：疼痛是一种强烈的应激源，对于混合痔手术患者，术后疼痛会引起患者的生理应激反应，从而增加其并发症风险，对其术后康复产生不利影响[6]。临床研究表明，疼痛也是引起肛缘水肿发生，加重肛缘水肿症状的一个主要因素[7]。因此，加强混合痔患者术后的疼痛管理，积极缓解其疼痛程度，是预防肛缘水肿发生的一项重要措施。如：术后4小时就给予地佐辛注射液5mg静滴镇痛，口服洛芬待因缓释片必要时止痛，予盐酸达克罗宁胶浆换药时外用止痛；中医特色治疗方法如：穴位贴敷（川香贴敷双中髎穴、次髎穴、外关穴）治疗行气止痛、散瘀止痛，耳穴压豆（肛门、直肠、神门）改善肛门疼痛。
4、术后保持大便通畅：患者术后蹲便过早，或者是患者术后由于害怕疼痛，从而不敢大便，或者是患者术后由于多种因素引起便秘，导致患者在大便时，出现大便困难的问题，在大便时进行怒挣，从而引起水肿。或者是患者在术后出现了腹泻的情况，频繁的腹泻会对切口产生刺激[8]，局部形成瘀血，阻碍静脉回流，从而形成并加重肛缘水肿。故术后嘱患者保持大便通畅，正常饮食，多食蔬菜水果，尽量避免进食辛辣刺激食物。术后可常规给病人服用麻子仁丸加减润肠通便，预防术后大便难解。方中：火麻仁、郁李仁、桃仁润肠通便，大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热[9]；白芍、当归、甘草养血敛阴、缓急止痛；黄柏清热燥湿，秦艽清湿热通便，诸药共奏润肠泻热、行气通便之效，软化术后大便，减轻排便痛苦。予中成药枳术宽中胶囊口服行气通便；中医特色治疗方法，穴位贴敷（大黄贴神阙、双天枢）治疗行气通便。
5、其他处理方法：术后给予银芷肛肠熏洗剂熏洗肛门20分钟，每天1次，治以清热利湿、活血止痛、收敛消肿。方中：该方中金银花清热解毒，白芷消肿止痛，共为君药；昆明山海棠除湿消肿止痛，生大黄消肿散瘀止血，荆芥散风止血消疮，艾叶行气止血止痛，细辛祛风止痛，共为臣药，助金银花、白芷清热解毒、消肿止痛；花椒活血通络，三棱、莪术破血行气，消积止痛，为使药，调和诸药出入于气分、血分。全方共奏清热解毒、活血化瘀、行气祛湿、消肿止痛止血之功效[10]。每晚睡前康复新液外喷清洗切口，予院内四黄软膏、院内黄金万红膏每天换药时应用，消肿止痛，缓解肛缘水肿等治疗。
四、综上所述，混合痔是肛肠科的常见病、多发病，它时刻影响着人们的生活，其外剥内扎术、PPH术治疗是混合痔的常用手术方法。混合痔术后易引起肛缘水肿，而选择适合病人的手术方式，术中操作仔细，术后应用多模式的镇痛方法，术后保持大便通畅，常规应用润肠通便药，术后给予银芷熏洗剂熏洗坐浴等是预防和处理术后肛缘水肿的一些主要方法。
参考文献：
[1]金黑鹰、章蓓,实用肛肠病学[M].上海科学技术出版社，2014,93-107.
[2]张连荣等,PPH治疗混合痔70例诊疗分析[J],世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2015,(45):121—121.
[3]陈富军等,外剥内扎术术后肛缘水肿危险因素的Logistic回归分析[J]. 重庆医学, 2018,(32): 4164—4166,4170.
[4] 张欣宇等,减张术式预防混合痔术后水肿的应用研究[J]. 北京医学, 2017,(01):65—66,69.
[5] 陈少明, 痔的PPH手术综述[J], 中华中医药学会, 2007,05(01).
[6] 路强等, 混合痔术后多模式镇痛的效果分析[J], 安徽医学, 2018,(05): 556—559.
[7] 左保廷等,复方七叶皂苷钠凝胶防治混合痔术后水肿的临床效果[J],中国肛肠病杂志,2014,(08): 56—58.
[8] 钟莉丽, 混合痔术后切口水肿的护理干预[J],中华胃肠外科杂志, 2014,04(18).
[9] 曾昭龙等, 润肠通便颗粒剂治疗神经科便秘患者68例[J],浙江中医杂志, 2014,9.
[10] 杨阳 宫毅,银芷肛肠熏洗剂对大鼠痔相近模型iNOS、VEGF、CD68表达的影响[J], 中国肛肠病杂志, 2014,(06): 7—11.