邹善庭1 薛春慧1 郝秀坡2
1.涿鹿县国仁医院 河北张家口 075600
2.玉田县协和医院 河北唐山 064100
1921—1922年，Fredrick Banting（外科医生）与Macleod（生理学家）、Char Best（研究生）、James Collip（化学家）协作，从狗的胰脏成功提取了符合所有药用条件的活性胰岛素并应用于临床，挽救了无数糖尿病人的生命，同时在预防和减缓糖尿病人的并发症方面起着重要作用。因此，Banting和Macleod于1923年分别获得诺贝尔医学奖和诺贝尔生理学奖。为纪念这四位科学家在糖尿病做出的杰出贡献，1991年国际糖尿病联盟将班廷（Banting）医生的生日（11月4日）命名为“世界糖尿病日”，现为“联合国糖尿病日”。胰岛素是目前最权威的降血糖药物。
随着科技的创新和进步，已经发明了第二代、第三代胰岛素。
第一代胰岛素：是从动物（牛和猪）的胰脏提取物，也叫动物胰岛素。进步：补充外源性胰岛素而控制血糖，其来源广泛，价格便宜；不足：因动物胰岛素与人体内源性胰岛素结构不一致，免疫原性比较高，注射后皮肤过敏，易诱发胰岛素抵抗。
第二代胰岛素的特点：
1.与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致。
2.以酵母菌（诺和诺德公司）、大肠杆菌（礼来公司）等为宿主基因合成，为原研的人胰岛素制剂。
3.进步：与动物胰岛素相比，改善了免疫原性；减少过敏反应及其它副作用；作用效价强：由动物胰岛素转换为人胰岛素时，适当减少剂量即可；皮下注射吸收速度快，作用时间短。
人胰岛素的不足：
不能很好地模拟生理性胰岛素分泌；短效及预混人胰岛素需饭前30分钟注射，进餐时间的改变影响血糖控制；NPN（中效胰岛素）的作用有峰值变异，易致血糖波动，作用不能覆盖全天。
第三代胰岛素：为胰岛素类似物。
进步：更好地模拟生理性胰岛素分泌；整体血糖控制更好；在减少低血糖的风险性方面优越于人胰岛素（第二代）；注射的时间更灵活、方便、安全。
生理性胰岛素分泌模式：
胰岛细胞中储备的胰岛素约200单位，胰岛素呈脉冲分泌：包括基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。正常人每天分泌约25—50单位，基础和餐时胰岛素分泌量各约占50%。
基础胰岛素分泌：是空腹血糖状态下的胰岛素分泌。它不依赖于进餐，血浆浓度为5—15毫微单位/毫升。主要生理作用是抑制肝糖原和糖异生的产生和释放入血，使人体在基础非进餐状态下的血糖维持在正常水平，24小时分泌的总量约为18—32单位（0.7—13毫克）。药用胰岛素就是模拟生理性胰岛素分泌，控制空腹血糖。
餐时胰岛素分泌：是在进餐刺激后，反应性胰岛素分泌，血浆胰岛素水平可达空腹时的5—10倍。主要作用是抑制饭后血糖急剧升高，使人体在饭后1小时的血糖很少达到8.5mmol/L，并在进餐后2小时回落到接近空腹状态的血糖水平。药用胰岛素就是模拟生理性餐时胰岛素分泌，抑制饭后血糖。
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虽然胰岛素是临床上降血糖最权威的药，但是，如何正确的使用胰岛素，是直接关系到治疗的效果，尤其在使用预混胰岛素的剂量指导方案上，需要进一步探讨。
在临床实践中我们发现：凡是使用1比1（即早、晚饭前注射胰岛素剂量的比例）剂量的糖尿病人，约90%以上的人血糖控制不太好，他们的血糖处于高高低低状态，糖化血红蛋白大于8.5%，更甚者高达14%。
病例一，陈某某，男，62岁，发现二型糖尿病18年，使用甘舒霖30R（早28单位，晚28单位）治疗七年，眼底出血已做八次激光治疗。来就诊时查随机血糖26.2mmol/L，糖化血红蛋白13.7%，收住院治疗。经过多次调整甘舒霖30R胰岛素的剂量，最后剂量为：早30单位，晚18单位，空腹血糖 5.0一7.0mmol/L，饭后二小时血糖 8.0一11.0mmolL。
例二，赵某某，女，61岁，二型糖尿病21年，使用甘舒霖30R胰岛素治疗8年，就诊时胰岛素剂量为：早30单位，晚29单位。查随机血糖31mmol/L，糖化血红蛋白14%，收住院治疗。经多次调整胰岛素剂量，最后比较合适剂量为：早32单位，晚18单位，血糖控制比较理想，饭后二小时血糖多在10mmolL以下。
类似这两例病人的情况，在二线城市以下的地区很普遍。虽然病人也用了最好的降血糖药物——胰岛素治疗，由于调整胰岛素的剂量不合理，血糖仍得不到有效的控制。
所谓预混胰岛素，就是在短效/超短效胰岛素内加入了不同比例的低精蛋白锌，使一部分胰岛素变成了中效成分。如：预混人胰岛素30R，就是：短效成分占30%，中效成分占70%；预混人胰岛素50R，就是：短效成分占50%/中效成分占50%。短效注射30分钟后起作用，维持4—6个小时；中效胰岛素注射约3.5—4个小时后起作用，维持13—16个小时。
根据药用胰岛素的作用特点和临床的实践观察，对如何更有效地使用预混胰岛素，更合理地调整其剂量，提出如下建议：
1.预混胰岛素应该每天注射二次，即早、晚饭前各一次，这样的效果好于每天三次或每天一次。
2.预混胰岛素的剂量不应该用1比1的比例，用2比1或者5分之3比5分之2的比例效果要好些。因为临床上使用的预混胰岛素或胰岛素类似物，大都是30R或者50R，也就是30/70、50/50。如果用1比1的剂量时，70%或者50%的中效胰岛素，将在晚饭前注射4—5个小时以后，其降血糖的作用达峰值。这时候（夜间10点多）大部分病人已经熟睡，不可能再进食，必然产生程度不同的低血糖。第二天早上的空腹血糖因夜间低血糖引起机体自我保护性反应而使血糖升高。所以，就造成了病人的血糖高的高、低的低，血糖很难被稳定地控制。有的病人认为：早上血糖高是因为晚饭前胰岛素剂量不足，所以自己就增加了胰岛素剂量，结果加的剂量越多，早上的血糖越高…
3.预混胰岛素及预混胰岛素类似物，早饭前给的剂量要比较大些，因为要考虑控制午饭后血糖的作用。如果给的剂量小，不但控制不住早饭后高血糖，午饭后的血糖也更难控制。所以，应该把全天总剂量的二分之一或五分之三用在早饭前。
4.早饭前打针后，应该提醒病人：要在4—5个小时之内必须吃午饭，因为早上注射的70%或50% 的中效胰岛素或者胰岛素类似物注射4小时后，降血糖作用将达峰值，如果再不进食很容易发生低血糖。
5.如果发现饭后二小时的血糖在8.0mmol/L以下时，要提醒病人少量吃点带糖类的东西，如：一个苹果或者二三片苏打饼干，以预防发生低血糖。