肖超凡
武胜县中医医院 四川广安 638400
为什么在骨科手术后要防静脉栓塞呢？我们知道，许多患者在脊柱手术后会发生静脉栓塞的症状，严重威胁患者的生命；许多患者在进行髋关节或膝关节置换手术类似的骨科手术也常常会产生严重的静脉血栓阻塞。特别是对于老年患者群体，骨科手术后的深静脉血栓的预防和治疗是他们所面临的普遍问题。
相信很多读者都对这一问题很感兴趣：为什么骨科手术后静脉栓塞的发生率如此之高？
静脉栓塞形成的基本条件是血管壁受损，血流减少和高凝性。这些因素在骨科疾病中得到充分体现。除骨骼损伤外，创伤性骨折还包括对周围软组织的更严重损伤。在轻度情况下，血管和神经可能受损甚至断裂，血管内皮和软组织损伤后会有大量组织因子暴露入血，凝血途径激活，血液内血小板聚集，血液很容易凝结。再加上创伤和手术过程中肢体肿胀、止血带使用、术中固定、术后包扎等多种方式也会加剧血液凝结，为静脉栓塞的形成提供病理基础，很容易导致患者发生静脉栓塞。
那么静脉栓塞形成的机制的机制是怎么样的呢？
静脉栓塞形成的三大主要因素：血流缓慢、血管内膜损伤、高凝状态。首先，医生会在患者手术后加压包扎切口，并用石膏将患者骨折处固定。在患者的护理期间，患者肌肉和关节活动减少，导致其肌肉功能下降，肌肉松弛，血管扩张，减慢静脉血流。其次，骨折本身会损伤血管，在手术过程中注入刺激性液体（抗生素，葡萄糖等）引起血管损伤，可能会损伤血管内皮。在破坏血管内皮后，暴露于循环血液组织因子中会同时激活凝血剂IX和XX，引发内部和外部两种凝血酶反应，并导致形成血凝块。最后，由于外伤，手术后对身体的压力反应，活化凝血因子的释放，弧度降低和血小板凝聚力增加，血液在缓慢流动的地方凝结成血块。
静脉栓塞形成后有什么临床表现和危害呢？
静脉栓塞形成后的主要症状是患者患肢疼痛、肿胀，皮肤出现淤青状况，皮肤温度升高，根据血管方向有一条索状物具有触及感。在后期阶段，可能会出现血栓形成后综合症，还可能导致肺动脉栓塞，出现诸如咯血和呼吸急促的症状，死亡率很高。
通过对骨科手术后患者实施有效的预防措施，不仅可以减少静脉血栓栓塞的发生，而且可以减少医疗费用。骨科手术后要防静脉栓塞的预防和治疗的主要方法包括初期活动、身体干预、西医治疗和手术干预等。另外，由于静脉栓塞的形成是非常复杂的过程，所以单一的治疗方式通常不能达到所需的效果。因此，必须综合运用多种预防和治疗方法来帮助预防和治疗骨科手术后的静脉栓塞。以下将介绍几种较为有效的常见措施以帮助患者预防和治疗骨科手术后的静脉栓塞。
第一，手术后，患者要仔细观察骨皮肤是否有瘀伤，浅静脉是否明显增大，皮肤温度是否升高，毛细血管充盈时间是否增加，足背动脉的脉搏是否减弱，患处肌肉和四肢深压痛肿胀状况是否逐渐恶化，要定期对手术处进行深静脉彩色多普勒超声检查。如果可能，可以进行放射性核素的静脉造影和血管检查。同时，通过指示患者禁止吸烟，进食富含纤维的低脂饮食，多喝水，避免高胆固醇等，自觉养成良好的生活方式，加强对患者的健康教育，从而降低患者发生术后静脉栓塞风险。
第二，应尽可能鼓励患者进行早期活动或进行物理干预，协助患者进行主动或被动运动。建议患者在手术后尽快开始活动关节和肌肉的收缩运动。手术三天后，指示患者进行被动运动。对于无法主动弯曲或拉直关节的患者，可使用多功能腿部康复设备进行腿部功能性运动，并提供骨折治疗设备。通过早期的术后活动和早期体育锻炼活动，患者可以降低深静脉血栓形成的风险。物理干预措施包括腿间隙气动泵、足底静脉泵、抬高患者患肢等方式。上述措施可以有效地加速腿部静脉的血流量，改善静脉充血，促进下半身的血液循环，同时增加血基纤维蛋白的自溶活性，并有效防止血栓形成。如果怀疑有深静脉血栓形成，应停止腿间隙气泵，以防止血凝块脱落。注意患者的禁忌症很重要，在进行身体预防之前，应定期进行检查。
第三，定期使用低分子量肝素来预防腿部骨折后的深静脉血栓形成已成为许多骨科外科医生的首选。 其他药物（例如血栓通）可以预防血栓形成，血栓通的低分子量肝素可以有效地防止下肢深静脉的形成。一般骨科大手术或者术前术后需长时间卧床的病人均严格应用药物预防下肢深静脉血栓。一般应用低分子肝素钙或者那曲肝素皮下注射,一天一次。可应用至术后2周。如果患者接受了关节置换或者仍然存在血栓形成的高危因素,出院后可继续口服阿司匹林或者利伐沙班至术后5周。
第四，如果患者已经形成静脉栓塞，主要采用非手术治疗；特殊情况情况如发生急性肺栓塞则才适合进行手术疗法。常用的手术包括下腔静脉血栓滤器置入术、静脉血栓切除术，体外循环动脉血栓切除术等等。根据国内外相关文献，在严格管理适应症的前提下，使用下腔静脉血栓滤过器可以有效预防肺栓塞的发生，但容易引起滤清器脱位，滤清器边缘血栓形成等并发症。使用血凝块过滤器是有利还是有害，需要更系统的研究。如果溶栓或抗凝治疗无效，较大的栓塞可采用手术切口和栓塞切除术，避免危及生命。近年来，在超声或X射线引导下微创介入血栓切除术的迅速发展，并且将溶栓导管直接插入血栓形成中，使得溶栓剂在连续给药的情况下可以获得非常令人满意的溶栓效果，并且具有创伤少，病程短，复发率低的优点。
综上所述，骨科手术后静脉栓塞的发生率很高，并可能造成严重后果，骨科手术后静脉栓塞的预防和护理已经成为骨科医生所面临的严峻挑战，并且受到了很多骨科医生的关注。静脉栓塞的形成受许多因素影响，一旦发生就很难进行治疗。早期预防、早期诊断和早期治疗对于防止骨科手术后静脉栓塞的形成至关重要。在防治过程中，有必要结合上述建议，认真采取综合护理和防治措施，以提高骨科手术后静脉栓塞预防的有效性，防止骨科手术后静脉栓塞的形成。