李杰1 吴限2*
1黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨，150040
2黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江哈尔滨，150040
摘要：[目的]:探寻敷脐疗法结合常规体针针刺对于寒湿痹阻型腰痛的临床疗效。[方法]：选取符合腰痛寒湿痹阻型诊断标准的66例黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科门诊及病房的患者，随机分为治疗组33例和对照组33例，对照组按照教材及临床治疗标准采用常规针刺治疗，治疗组采用中药药膏敷脐结合常规针刺治疗，治疗组及对照组治疗6天休息一天，6天为一个疗程，共2个疗程，治疗结束后，根据Oswestry功能障碍指数（ODI）和疼痛视觉模拟（VAS）评分进行评级，并基于此观察和分析两种方法治疗后的疗效。[结果]:经过治疗后治疗组有效率93.94%：对照组有效率81.82%：差异具有统计学意义（P<0.05）[结论]:敷脐疗法结合常规体针对于腰痛寒湿痹阻型的疗效优于常规体针，更有助于促进腰部肌肉功能的恢复，帮助患者改善症状。
关键词：腰痛；敷脐疗法；针灸
腰痛，古称“腰脊痛”，与“腰背痛”“腰痹”“肾着”等疾病相关，是由于内因或外因导致的腰部气血流通不畅，“不通”或“不容”所引起的腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的病症[1]。西医中的腰痛是指由肌肉韧带扭伤或拉伤，椎间盘突出或其他原因所引起的腰骶部的急，慢性疼痛[2]。流行病学资料显示，全球有48%-85%的成年人均患过腰痛[3]，可见其发病率在成年人中极高，年发病率为5%，是第二常见的导致就诊的临床症状，仅次于上呼吸道疾患。由于疼痛导致肢体疼痛受限，腰痛成为工龄人群中最常见的误工原因之一[4-5]。针对腰痛，本科室最常用的疗法即为针灸，对于急性疼痛有较好的缓解效果，但在临床治疗中发现，对于慢性腰痛，针灸的治疗周期明显延长，且病情反复迁延。为了提高对于慢性腰痛的疗效，本科进行了敷脐疗法结合常规体针治疗寒湿痹阻型腰痛的临床疗效观察，现将研究方法与治疗疗效观察总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料：纳入患者病例为2018年10月至2019年10月期间于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科门诊治疗就诊的腰痛患者，年龄25-80岁，平均年龄（56±11）岁，腰痛病程（5.8±5.1）年。西医诊断包括慢性腰肌劳损、慢性腰扭伤、腰椎间盘突出及慢性腰筋膜炎等病症。其总样本共66例，其中男40例，女26例，对纳入患者进行了就诊编号的整理，并按照编号对患者进行了简单随机分组，将患者分为两组，对照组与治疗组各33例。两组患者的性别、年龄、患病部位、病程经过检验后得出结论，差异无统计学意义（P>0.05）,因此具有可比性。
1.2诊断标准：
1.2.1中医诊断标准：符合国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]。
中有关风湿、骨及肌痹等相关内容制定。具备主症腰痛的同时兼有以下９项症状中的4项即可诊断：腰生理弧度消失，脊柱侧弯，腰部活动受限，病变部位椎旁有压痛，疼痛向下肢放射，直腿抬高试验或加强试验阳性，拇趾背伸力减弱，膝、跟腱反射减弱或消失，Ｘ线或ＣＴ等检查帮助确诊。
1.2.2寒湿证诊断标准：腰部有受寒史，天气变化或者阴雨风冷时加重，腰部冷痛重着，酸麻或拘挛不可俯仰，或疼痛连及下肢。[7]
1.3 病例纳入标准：①符合腰痛寒湿痹阻型的中医诊断标准，②发病年龄在25-80岁之间③能积极配合治疗工作，同意并签署知情同意书，完成所有规定疗程且不隐瞒病情者。
1.4病例排除标准 ①治疗期间依从性差、间断治疗或中途接受本方案外其他治疗的患者；②对外敷药物出现过敏的患者；③存在腰椎椎体骨折及腰椎囊肿、肿瘤的患者；④年龄小于25岁或大于80岁的患者以及孕期、哺乳期妇女患者;⑤合并严重心脑血管疾病或是肾功严重不全的患者；⑥单纯坐骨神经痛患者;⑦脐部有皮损者。
2.治疗方案：
2.1治疗组：治疗组采取敷脐疗法结合常规体针的治疗方法，针刺操作：主穴选取：肾俞（双侧），大肠俞（双侧），阿是穴，委中（双侧），寒湿腰痛配穴选取腰阳关（双侧）[8]，行常规针刺，针刺方法：穴位常规消毒，选取贵州安迪药械有限公司产的安迪牌1.5寸毫针进行针刺，肾俞穴及腰阳关进针得气后采用捻转补法，其余穴位进针得气后采用平补平泻法。留针30min，针毕。予“三子膏”[9]敷脐，药用：韭子30g，蛇床子30g，附子30g，官桂30g，独头蒜500g，川椒90g以香油1000ml浸泡10日，加黄丹熬膏后，将硫磺18g，母丁香18g，人工麝香1g研末加蒜捣为丸，如豆大，备用。使用时将患者脐部常规消毒，将药丸填入脐中，外贴上膏，以消毒纱布覆盖，胶布固定，每日换药一次，每日于睡觉前贴敷，于次日取下，每日1次，6天为1疗程。
连续治疗6天后休息1天，再进行第二次治疗，6天为一个疗程，2个疗程后对比两组的治疗效果。
2.2对照组：予以传统常规针刺方法，手法，取穴均同治疗组，但对照组不予敷脐疗法治疗。留针30分钟。
2.3评价指标
2.3.1 采用疼痛程度视觉模拟量尺（visual analogue scale VAS）评分[10]：VAS指数从完全不感到疼痛的1~感觉最大程度的疼痛10，由患者自行根据自己的疼痛感觉在其中找到自己对应感受的指数，指数0~3提示为轻度疼痛，4~7提示为中度疼痛，8~10为重度疼痛，指数越大疼痛感觉越大。
2.3.2 日本腰椎骨科协会下腰痛(japanese orthopaedic associa- tion scores，JOA) 评分[11]：JOA评分根据:腿痛或同时伴随腿麻、下腰以及背部疼痛、步态、直腿抬高试验、运动障碍、感觉障碍、日常活动的受限情况，膀胱功能的状况等上述生活功能及症状和体征的改变情况将满分定为29分，将25-29分评定为优，16-24分评定为良，10-15分评定为中，如＜10分则归纳为差，症状越重的患者评分越低。
2.3.3 疗效评价：参照《中医病症诊断疗效标准》【6】，将患者的腰痛消失，脊柱活动正常，已经恢复正常的工作和生活评价为治愈，如果表现为腰痛基本消失，脊柱活动基本正常，但是正常的工作和生活受到腰痛的轻微影响者评价为显效，表现为腰痛减轻，但是脊柱活动仍然轻度受限，较发病时恢复部分的生活和工作能力的评价为有效，无效则表现为治疗前后的症状没有改善。有效率= (痊愈+显效+有效) /n × 100%。
2.4统计学方法：采用spss21.0进行数据分析。计量资料与计数资料分别用均数±标准差（xˉ±s)与率进行表示，检验方法分别选取t检验和t’检验，若不服从正态分布的所得数据，则用秩和检验分析其数据，检验水准α=0.05。
3.结果
3.1疼痛VAS强度分级的治疗组与对照组各33例对比，两组经过2个疗程的治疗后症状均较前有明显改善，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。治疗后，治疗组相比对照组，根据VAS评分量表治疗组的疼痛改善程度更高。其治疗数据显著改变，提示治疗组疗效优于对照组。见表1
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表1治疗组与对照组治疗前后疼痛VAS分级对比（例）
注：与同组治疗前相比P<0.05具有显著统计学意义，与对照组治疗后相比P<0.05具有显著统计学意义
3.2治疗组与对照组的JOA评分在治疗前和治疗后分别进行对比，两组的JOA评分在治疗前和治疗后均有显著的提高，差异具有统计学意义，（P<0.05）,并且在治疗后，治疗组的JOA评分提高情况优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),其治疗数据显著改变，提示治疗组疗效明显优于对照组。见表2.
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注：与同组治疗前相比P<0.05具有显著统计学意义，与对照组治疗后相比P<0.05具有显著统计学意义
3.3临床疗效比较：经治疗后，治疗组痊愈8例，显效14例，有效9例，有效率为93.94%，明显高于对照组的73.33%，差异具有显著的统计学意义（P<0.05）,见表4。
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表4实验组与对照组治疗前后临床疗效对比
注：与对照组相比，经秩和检验，Z=-3.464 P<0.05。
4.讨论
临床上常常将腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、肌纤维组织炎等多种急慢性腰部病变所致的腰痛和运动功能障碍统称非特异性下腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）[12]，虽然是临床相当常见的疾病但这丝毫不妨碍其发病机制复杂多样，现已知的有肌肉因素致病机制，由于脊柱的稳定性很大程度上取决于椎旁肌肉的固定作用，慢性腰背痛的患者椎旁肌肉因为长期失用亦或是由于保护性体位导致的萎缩或者是纤维化改变被认为是慢性腰背痛反复发作的主要原因[13]。长期的慢性腰背痛患者会因为心情焦虑等心理因素导致病情更加严重，疼痛加剧[14]。Marchand等认为机体免疫力降低与慢性腰痛有直接关系[15]。相关调查显示有着10%-45%的患者是小关节病源性的下腰痛，且此类患者对于小关节封闭具有良好的反应。此外，腰椎间盘的病变导致的腰痛病变在临床占据的患者量也不言而喻，其涉及直接压迫机制学说，血流供应障碍机制学说，炎症化学性刺激学说，自身免疫反应机制学说等[16]。祖国传统医学中对于腰痛的论述早已有之，如《诸病源候论·腰痛候》中“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，发为腰痛。”中医学理论体系认为腰痛的病机是筋脉痹阻，腰府失养。分而论之内伤之腰痛是由于禀赋不足，肾气亏虚而导致的腰府失养。外感因素是由于风，寒，湿，热诸邪阻痹筋脉，又或是外伤导致的气滞血瘀，不通则痛，寒湿之邪袭于腰部筋脉，寒型收引，湿性凝滞，寒湿之邪合而为病故腰部冷痛重着，转侧不利。
脐疗有着悠久的历史沿革，可以追溯到殷商时期彭祖蒸脐以防病治病，敷脐疗法属中医外治法的一种，通过疏通经络，从而调动人体正气，调理脏腑的生理功能，从而达到防病治病的目的。那么为何会选择“脐”作为施术部位呢？这就涉及到它的解剖位置和经络位置的特殊性。首先，脐即神阙穴，是经气汇聚之海，是经络总枢，人体生命的中枢要穴[17]。神阙穴属于任脉，冲、任、督三脉的关系被描述为“一源三歧”，因为带脉环绕于腰腹，神阙穴则亦处于带脉循行所过。故神阙穴与冲任督带四脉均有着密切的关系。任脉主管全身阴气，神阙穴通过任脉与全身阴经相联通。督脉督领全身阳气，神阙穴通过督脉与诸阳经相交通。冲脉为十二经脉之海，神阙穴通过冲脉与十二正经经气相联通。可见神阙穴在经络系统中有着特殊的地位，其可治百病，通过神阙穴可以做到补虚泻实，调整身体的阴阳平衡，补足正气，调节各个脏腑功能，通达气机，可以广泛用于三焦疾病的治疗[18]。从解剖形态学来讲脐部的形态非常适合纳药治疗，其次脐部的皮肤非常嫩薄，皮下浅层即有丰富的动静脉以及淋巴网络，这直接使得选择在脐部纳药经皮吸收相当迅速。此处神经的敏感性高，脐部多层有胸一肋间神经交错分布,中上腹各脏器和腹膜胶层又分布有胸一交感神经与迷走神经的分支,易于传送信息。敷脐后,药物分子经脐部迅速弥散进入毛细血管,从而循环通达全身,作用于病变部位,通过血管、神经、内分泌、免疫等系统而发挥治疗作用。Chien的研究表明,药物经脐部给药的生物利用度是前臂给药的1-6倍[19]。本方组成有：韭子，蛇床子，附子，官桂，独头蒜，川椒，黄丹，硫磺，母丁香，人工麝香组成因其有韭子，蛇床子，以及附子，故又称之为三子膏，最早载于《丹方精华》，后《中国敷贴治疗学》中将之归纳为治疗寒湿腰痛方，方用附子，韭子，蛇床子，硫磺以温肾助阳，散寒除湿为主，再辅以官桂温通经脉，川椒，母丁香，独头蒜散寒止痛，加人工麝香以活血通络利痹，诸药合用，共奏温肾散寒，通脉利痹之功，药中病机，故可以治疗腰痛酸冷，喜温喜按，四肢欠温之症。
在日常工作中腰部承担着巨大作用，如果缺乏锻炼则导致腰部肌肉萎缩，如果用力不当则导致其拉伤，再加之外寒湿之邪，极易导致腰痛迁延，严重影响日常生活。虽然腰痛属于针灸治疗的优势病种，但是多种原因导致针灸治疗寒湿痹阻型的慢性腰痛见效并不快，而加以药物敷脐，补助人体正气，温肾助阳从而祛邪外出，配合针灸活血通脉，流通局部气血，一从内一从外，可以大大提升疗效，且敷脐疗法不需要患者忍受疼痛，费用较低，且在治疗的同时不影响患者的日常工作和生活，易被患者接受。药物敷脐治疗腰痛可以为临床治疗腰痛病提供一条新的思路。
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基金项目：黑龙江中医药大学研究生创新科研项目(2019yjscx042）