于广硕，刘彦群
关键词： 股骨颈骨折 原发性免疫性血小板减少症 病例报告
原发性免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性出血性疾病，主要因免疫介导的血小板破坏过度和巨核细胞数量及功能异常，导致血小板减少所致，临床主要表现为皮肤黏膜出血。股骨颈骨折作为一种常见类型的骨折，特别是在老年骨折患者中较为常见。ITP患者长期血小板低下、出血风险高，治疗相当困难，死亡率高，对于这类患者治疗股骨颈骨折的病例鲜有报道，故现将我院（延边大学附属医院延边医院）收治的1例股骨颈骨折合并原发性免疫性血小板减少症患者汇报如下。
1.病历资料
患者女性，76岁，以“左髋部疼痛、肿胀伴活动受限4小时”为主诉就诊于延边大学附属医院骨一科，既往血小板减少病史9年，未行系统治疗。2018年于因脑梗死于我院神经内科行系统治疗，经血液内科会诊后诊断为：原发性免疫性血小板减少症。入院时查体示：体温：37℃脉搏，84次/分，呼吸18次/分，血压142/79mmHg。左髋部较健侧略肿胀，左髋部活动受限，左下肢较健侧呈外旋缩短畸形，左髋部压痛及纵向叩击痛阳性，左足各指活动感觉及血运未见明显异常。其余各肢体未见明显见异常。辅助检查：骨盆平片：左侧股骨颈缩短，股骨颈可见透亮线硬，双侧髋关节间隙存在。（图1）根据三维CT可确定骨折分型为Garden分型III型，即完全骨折，部分位移。故可明确诊断为1.左股骨颈骨折2.脑梗死3. 原发性免疫性血小板减少症。
入院后予以消肿、对症、观察治疗。入院常规提检回报：血小板26x10^9/L，中性粒细胞百分比78.5%,淋巴细胞百分比16.2，超敏C反应蛋白9.85mg/L。纤维蛋白原定量4.23g/L(正常参考值2-4)，凝血酶原时间、凝血酶原时间活度、凝血酶原时间比率、国际标准化比值、部分凝血酶原时间、FBG及凝血酶原结果未见异常。经血液内科会诊后建议激素和丙种球蛋白纠正血小板计数，连续应用两天冲击疗法，血小板上升到67 x10^9/L。再次向患者交代手术并发症，取得患者及家属同意后，予以人工股骨头置换术。术中尽量减少软组织剥离和切开，从而减少患者出血量。安放人工股骨柄以及球头，最后给予髋关节复位，术中测试复位满意后，为避免患者隐形出血过多故给予在手术切口上下两端放置引流管并给予负压引流。术区给予“人”字弹力绷带加压包扎。术后患者安返病房。术中出血量约500ml,术中给予输注1.5U悬浮红细胞及200ml血浆。
术后第一天复查x线（见图2、3），予以换药处置（图4），见伤口少量血性分泌物，敷料干燥整洁在位。嘱患者再床上行股四头肌锻炼等功练习。术后第2天嘱患者坐立于床旁（图5），术后第三天嘱患者站立。术后第5天患者出院。
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2.讨论
原发性免疫性血小板减少症既往也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种复杂的多机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。ITP的发病率为（5~10）/10万人口，男女发病率相近，育龄女性发病率高于男性，60岁以上人群发病率是60岁以下发病率的两倍，且出血风险随年龄的增长而增加。目前对于此类患者应在围手术期积极提高血小板至75x10^9/L。待血小板上升至75x10^9/L 以上时再行手术治疗(9版外科学：大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75x10^9/L)该患者既往诊断为原发性免疫性血小板减少症，如院常规行相关检查，血小板报危急值Plt：26x10^9，术前经血液内科会诊建议使用丙种球蛋白+激素冲击疗法提高血小板。此方法治疗昂贵，在和患者及家属沟通后，患者及驾驶同意行丙种球蛋白+激素冲击疗法。术前患者血小板提升至67x10^9/L。经过科室术前讨论，考虑该患术中仍有出血多等风险，术前备血及自体血回收等各项术前准备准备充分。经麻醉科医生会诊后，在手术室全身麻醉下行人工股骨头置换术。术中出血量约为500ml，未见明显流血不止以及出血过多。术后患者安反病房，术后复查血象Plt：56 x10^9/L，切口无明显渗血。患者入院虽然血小板低与正常，但全身无皮下黏膜出血及出凝血异常。该患者术前血红蛋白：99g/L，术中出血量约500ml,术中给予输注1.5U悬浮红细胞及200ml血浆。术后血红蛋白117g/L。通过血红蛋白间接的反映出患者血小板水平虽然低于正常，但未出现明显的出血迹象和隐性出血。结合术中出血量在可控范围内，与正常人相比无明显增多。
有文献报道：尽管慢性 ITP 患者的血小板数量非常少，甚至在 1x10^9/L 以下，患者也没有明显的出血。慢性 ITP 患者的血小板存在着增强的活化现象，其聚集功能和促凝血功能均较健康对照者显著增强。{1}血小板疾病治疗的目的并不是将PLT升至正常,而是使 PLT 控制在安全范围内,病人 PLT＞50x10^9/L可不治疗,定期监测血常规即可。因此对于无症状的原发性免疫性血小板减少症在围手术期，是否可以降低术前Plt标准。结合该患者术中出血量以及切口愈合情况，未出现明显出血症状。另外，骨科医师,血液内科医师共同参与为患者的病情提供全方位的治疗。
综上所述，通过1例股骨颈骨折合并原发性免疫性血小板减少症患者的病例分析，我们认为对于无症状的原发性免疫性血小板减少症在术前评估时可以降低Plt标准，也可以达到手术目的及手术效果，还可以在一定程度上减轻患者的费用。但是由于样本单一，故本病例无法代表所有人群。因此，在今后的临床工作与学习中，可以扩大样本量，研究科可重复性，为此类患者的治疗提供可靠的依据。
参考文献：
【1】张森 ，张摇威，纪少娜 .慢性特发性血小板减少性紫癜患者血小板止凝血功能研究[J].汕头大学医学院学报，2019，32（1）：5-9
作者简介：于广硕，1995，02.15 男，满族，辽宁省鞍山市，硕士研究生，住院医师，骨与关节创伤微创修复