刘付东 *刘彦群
关键词：帕金森病 股骨粗隆间骨折 病例报告
帕金森病是一种进行性神经元退行性病变，其病理机制主要为患者多巴胺神经元的丢失，导致其纹状体多巴胺降低，从而产生静止性震颤、运动迟缓、自主神经紊乱及肌肉强直等症状[1]。帕金森病好发于老年人，尤其是老年女性。由于老年人每天的活动量大幅减少，且常常患有骨质疏松症，加上因为帕金森病导致的患者肢体不自主震颤，肢体不协调等原因，这种患者极易发生跌倒从而导致股骨粗隆间骨折[2]。但是，目前我国国内帕金森病合并股骨粗隆间骨折的病例还鲜有报道，故现将我院（延边大学附属医院）收治的1例帕金森病合并股骨粗隆间骨折患者汇报如下。
1. 病例资料
患者女性，63岁，以“右髋关节疼痛、肿胀伴活动受限8个小时”为主诉就诊于延边大学附属医院骨一科，既往帕金森病病史14年，表现为肌强直，患者规律服用美多巴（0.25g/次，日4次）、金刚烷胺（0.1g/次，日2次）、苯海索（4mg/次，日2次）、普萘洛尔（10mg/次，日1次）治疗。入院时查体示体温36.2℃，脉搏80次/分，血压158/98mmHg。右髋部肿胀，右下肢呈外旋缩短畸形，右髋关节活动痛性受限，右髋关节压痛及纵向叩击痛阳性，右足各趾活动、血运及感觉暂未见明显异常。辅助检查：右髋关节X线显示右侧股骨粗隆间粉碎性骨折（见图1）。根据三维CT可确定股骨粗隆间骨折为Evans IV型，即骨折断端累及大、小转子。故可明确该患者诊断为：1.右侧股骨粗隆间粉碎性骨折 2.帕金森病 3.高血压2级 高危。
入院后予以消肿、对症、观察治疗，并请相关内科医师及麻醉科医师会诊。神经内科医师会诊后认为目前该患者尚未在帕金森病急性期，肌震颤等表现较急性期明显减少，嘱患者术前及术后规律服用药物。麻醉科医师会诊后评估暂无明显手术禁忌症，但考虑患者术后仍需服用抗帕金森药物，故建议行椎管内麻醉。取得患者及家属同意后，予以行牵引床下PFNA术式，术中攻入髓内针过程中，发现阔筋膜张肌紧张，深筋膜层增厚，故术中予以松解阔筋膜张肌及筋膜层；在攻入远端锁定钉时，为避免患者因帕金森病导致的肌肉不自主震颤造成内固定失败，因此我们选择在远端攻入2枚锁定钉。术程顺利，术后患者安返病房，术中出血量约200ml。
术后第1天复查X线（见图2.3），予以换药处置，见伤口无明显渗出等，嘱患者在床上行股四头肌锻炼等功能练习；术后第3天嘱患者部分负重行走，患者自述下肢肌震颤频率及震颤强度较术前均有减少；术后第8天患者出院，出院时髋关节Harris评分为85分。
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2. 讨论
帕金森病多见于60岁以上的老年人，目前我国帕金森病患者约有170万[3]。由于帕金森病患者肢体运动不协调，肌肉不自主震颤等原因导致患者极易摔倒，并且帕金森患者由于经常服用多巴胺类药物导致血清中的半胱氨酸升高，导致帕金森病患者常伴有骨质疏松症[4]。因此，帕金森病患者极易伴有股骨粗隆间骨折，但是，目前这种病例在我国鲜有病例报道。伴有帕金森病的患者长期卧床，活动量较正常同龄人减少，因此这种患者发生股骨粗隆间骨折后，褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症的发病率较正常人更大，因此，手术治疗成为目前首选治疗[5]。
手术中我们发现该患者的深筋膜层增厚，阔筋膜张肌等肌肉肌张力增加，考虑原因可能为帕金森病患者下肢出现肌张力障碍，即肌肉不自主震颤、重复运动或者姿势异常，导致下肢的肌力较常人减少，肌张力增加，而深筋膜层对此可能起到一定的代偿作用。术中予以松解阔筋膜张肌及深筋膜层，术后该患者肌震颤频率及震颤强度较术前均有好转，由于帕金森病患者长期肌力不均衡，导致包括阔筋膜张肌、内收肌、股四头肌等肌肉的肌张力增高，有报道在髋部骨折伴帕金森病患者术中，可以给予患者内收肌切断术或者内收肌止点松解术[7]，但是由于PFNA手术创口较小，无法切断或松解内收肌，笔者在该例患者中予以松解阔筋膜张肌，术后患者静止性震颤得到缓解，因此我们认为松解阔筋膜张肌短期内可以缓解帕金森病引起的下肢肌肉静止性震颤，对术后早期功能练习及骨折愈合有一定的好处。关于麻醉选择方面，笔者认为椎管内麻醉优于全麻，原因是首先考虑该患者需规律服用抗帕金森病的药物，而全身麻醉术后需禁食水一段时间，可能对于药物服用时间造成影响。其次，全身麻醉需要使用肌松药，这可能会造成对术中不自主震颤的遮盖，导致术中及术后监测不及时而影响患者手术[8]。
关于护理方面，除了常规的勤翻身、勤拍背之外，术后应适当留置导尿管，避免由于患者自主神经紊乱导致膀胱逼尿肌功能紊乱，对术后排尿造成影响。对于此类患者，术后护理应确认患者的排尿反应后再行决定是否拔出导尿管。关于术后功能锻炼，由于帕金森病患者本身的疾病影响平衡外，内收肌的肌张力大，手术伤口的疼痛等因素也会导致帕金森病患者在PFNA术后功能锻炼较常人会慢。因此，术后此类患者功能锻炼可以适当较无帕金森病患者延长1-2天，另外，骨科医师、神经内科医师及康复科医师共同参与也会缩短患者术后卧床时间，促进股骨粗隆间骨折术后的功能练习。
综上所述，通过1例股骨粗隆间骨折合并帕金森病患者的病例分析，我们认为术中松解阔筋膜张肌及良好的围术期管理对于股骨粗隆间骨折合并帕金森病患者的治疗可以起到有效的作用。但是，由于该患者随访时间较短，且样本单一，故本例患者尚无法代表所有人群。因此，在今后的临床工作与学习中，可以继续扩大样本量，探究其可重复性，为此类患者的治疗提供更可靠的依据。
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作者简介：刘付东，1993.07.28，男，汉，山东省德州市，硕士研究生，住院医生，骨与关节创伤微创修复