赵渊 张秀琼* 杨铎 和旭 何永福 徐磊 周婷 王亮 宋国林 李琳娜 高东莲
云南省丽江市人民医院 心血管内科 云南丽江 674100
【摘要】目的 分析对急性心肌梗死伴心源性休克患者，进行心脏彩超指引下的主动脉球囊反搏（IABP，Aortic balloon pump） 联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI，percutaneous coronary intervention）效果。方法 选择在我院进行急性心肌梗死伴心源性休克治疗的42例患者，选择时间：2009年1月至2020年10月之间;全部患者均采用心脏彩超指引下的主动脉球囊反搏联合经皮冠状动脉介入治疗，分析治疗成功率以及治疗前后心脏彩超的心功能指标。结果 42例患者经治疗后的成功率是95.24%。心脏彩超的LVEDV、LVESV、LVDd以及LVDs，治疗后低于治疗前；心脏彩超的LVEF、FS，治疗后较治疗前明显回升（P<0.05）。结论 急性心肌梗死伴心源性休克病患采用心脏彩超指引下的主动脉球囊反搏联合经皮冠状动脉介入治疗后，患者的心功能衰竭和心源性休克明显改善。
【关键词】心脏彩超；指引；急性心肌梗死；休克；冠状动脉介入；主动脉球囊反搏
【summarye】Objectiv： To analyze the effect of ultrasound-guided Aortic balloon pump counterpulsation combined with percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction with cardiogenic shock.method：In our hospital ,42 patients with acute myocardial infarction with cardiogenic shock were selected from January 2009 to October 2020. All patients were treated with aortic balloon counterpulsation combined with percutaneous coronary intervention under the guidance of echocardiography. The success rate of treatment and the cardiac function index of echocardiography were analyzed.Results：The success rate of 42 patients was 95.24% after treatment. The LVEDV、LVESV、LVDd and LVDs, of echocardiography were lower than those before treatment, and the LVEF、FS, of echocardiography was significantly higher than that before treatment (P<0.05).conclusion：Cardiac failure and cardiogenic shock were significantly improved in patients with acute myocardial infarction with cardiogenic shock after aortic balloon counterpulsation guided by echocardiography combined with percutaneous coronary intervention.
【keyword 】Color Doppler echocardiography；guide；acute myocardial infarction ； shock；Coronary artery intervention；Aortic balloon pump
急性心肌梗死主要是由于冠状动脉突然出现持续缺血、缺氧导致其心肌坏死情况，患者发病后会出现持续性压榨性胸痛、濒死感、出冷汗；疼痛可向颈肩部、下颌、左上肢、上腹部等放射痛，并将出现恶性心律失常、泵功能衰竭、休克、心脏破裂、猝死等并发症，会抢救无效死亡。心源性休克属于心脏泵功能衰竭的极重度表现，通常是因心脏泵血功能骤然下降，导致无法维持灌注各大脏器、外周组织肌肉血液的心输出量，进而使患者出现一系列脏器、组织缺血缺氧的休克临床表现，患者心率加快或过缓、血压骤降或测不到、四肢冰冷、神志恍惚、表情淡漠、尿量减少或无尿。会导致其血流动力学下滑、酸碱电解质严重紊乱、恶性心律失常、急性肾功能衰竭，患者的死亡率迅速增加。及时采取有效、联合的多种治疗手段是尽可能纠正休克、改善心功能、提升患者成功率的重要措施。现在将我们的心脏彩超指引下的主动脉球囊反搏联合经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者的治疗体会总结如下。
1资料以及方法
1.1一般资料
选择入住我院心内科的42例急性心肌梗死伴心源性休克患者，其治疗时间均在2009年1月至2020年10月之间。其中男性30例、女性12例；年龄在32岁~76岁之间，年龄平均值是52.685.11岁；发病至入院时间在0.8小时~29小时之间，发病至入院时间平均值是6.415.6小时；35例属于急性下壁心肌梗死、4例属于急性非ST段抬高型心肌梗死、3例属于急性广泛性前壁心肌梗死。纳入标准：（1）所有患者经临床诊断均符合急性心肌梗死诊断标准，同时出现心源性休克症状[1]；（2）全部患者均存在经皮冠状动脉介入治疗适应症；（3）患者的病情属于实施主动脉球囊反搏手术治疗适应症；（4）出现大范围心肌缺血表现。排除标准：（1）出现脑部不可逆性损伤者；（2）肿瘤病患且主动脉瘤破裂者[2]；（3）存在严重心肌梗死并发症者，例如全身性出血；（4）存在主动脉球囊反搏治疗禁忌症者。
1.2研究方法
全部病患入院后均完善相关检查检验，并予以心脏彩超指引下的主动脉球囊反搏联合经皮冠状动脉介入治疗，其中心脏彩超指引下的主动脉球囊反搏治疗内容包含：（1）常规术前的大血管条件评估，均在适应症范围之内；（2）手术路径：常规取右侧或左侧股动脉穿刺；（3）植入反搏泵的方法：均在心脏彩超指引下，选择30-40cc的球囊套件，将反搏导管推送、植入到患者左侧锁骨下动脉开口以远2cm的降主动脉内，将其与主动脉球囊反搏泵主机系统，按照流程连接并妥善固定后，予以用输液加压袋持续泵注按照比例稀释的甘肃盐水，每小时打开肝素盐水管路1次，快速冲洗管路10-20秒钟；（4）反搏泵工作：按照常规自检反搏泵通过后，常规连接各个管路，压力调零，以1:1的心电或压力触发的模式给予启动反搏泵工作。
经皮冠状动脉介入手术内容包含：（1）术前：指导病患在手术前服用硫酸氢氯吡格雷片以及阿司匹林肠溶片，其中硫酸氢氯吡格雷片（25mg/片，乐普药业股份有限公司，国药准字H20123115）300mg，阿司匹林肠溶片（0.1g/片，山西兰花药业股份有限公司，国药准字H14023980）300mg；（2）手术：使用美国GE公司的Innova 2100-IQ型全数字血管造影系统实施造影检查，同时利用Judkins方式实施选择性冠状动脉造影手术，手术入路选择右侧桡动脉，依据病患病变部位血管情况合理选择植入支架和导丝，手术过程中依据病患病情改变介入治疗方案，必要时使用临时起搏器实施术中或术后的心率保护。
1.3观察项目
（1）观察全部病患治疗效果；（2）分别于治疗前后检测病患左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs）、左心室射血分数（LVEF）以及左心室短轴缩短率（FS），比较治疗前后上述指标差异。
1.4数据处理
计量资料以平均值±标准差形式表示，检测方式选择 SPSS22.0软件中的t检测，检测结果 P＜0.05，则表示该项数据有意义。
2研究结果
2.1观察全部病患治疗效果
42例病患经治疗后，有40例病情好转出院，有2例因治疗无效而死亡，治疗成功率是95.24%。
2.2比较治疗前后病患心功能各项指标情况
治疗前病患LVEDV、LVESV、LVDd以及LVDs水平均高于治疗后，但LVEF以及FS水平均低于治疗后（P<0.05）。见下表1：
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3讨论
急性心肌梗死伴心源性休克死亡率，可以达到60-80%。同时对于急性心肌梗死病患而言，其梗死面积越大，病患越容易出现心源性休克。急性心肌梗死导致患者心脏的心肌细胞大面积缺血缺氧而坏死，进一步会发生心脏泵血功能急剧下滑，使得患者外周循环、冠脉循环血容量锐减，心肌收缩功能降低，使得梗死面积明显更加增大的恶性循环。临床上需要及时同时使用多种救治措施，才能降低患者的死亡率以及改善远期心血管终点预后。
冠状动脉介入手术是当前临床治疗急性心肌梗死、及时开通堵塞的冠状动脉、缩小坏死心肌面积的有效、重要方式，其可尽早及时让冠状动脉血流得以恢复，从而改善缺血缺氧症状、使得心肌再灌注的有力手段[3]。但是对于存在血流动力学异常患者，单纯采取冠状动脉介入治疗，短时间内是难以到达临床预期的效果的。在本次研究中，病患治疗成功率是95.24%，并且治疗后病患心功能相较于治疗前有明显提升。分析原因可知，在使用冠状动脉介入治疗的同时，同时采取了在心脏彩超引导下植入主动脉球囊导管的主动脉球囊反搏治疗，在许多三级甲等医院，是操作并不困难的心脏机械辅助装置，在患者的降主动脉植入反搏球囊，并在心脏舒张期开始时充盈球囊，增加主动脉舒张期血流量，促使更多的血液进入冠状动脉内，一定程度上提升冠状动脉灌注血流量，达到改善心肌细胞缺血、缺氧的目的[4]。在收缩期，主动脉球囊在瞬间抽瘪球囊，让球囊所处的位置出现空穴效应、虹吸效果，让心脏心肌收缩的做功及能量得以节省，从而改善了心脏的后负荷，也就是压力或阻力负荷，并由此也增加了主动脉内充盈的血流量，增加了外周循环的灌注，从而改善了心功能和心源性休克。
综上所述，心脏彩超指引下的主动脉球囊反搏联合经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死合并心源性休克，心功能衰竭和心源性休克得以明显改善。
参考文献
[1]李馨妍,王耿.急性心肌梗死合并心源性休克患者危险因素分析[J].临床军医杂志,2020,48(5):515-517.
[2]刘超.急性心肌梗死伴心源性休克的急诊治疗措施探讨[J].山西医药杂志,2020,49(8):1008-1010.
[3]孙天保,贺莹,高鹏燕, 等.IABP联合急诊PCI术对急性心肌梗死后心源性休克患者平均动脉压、乳酸水平的影响[J].川北医学院学报,2020,35(3):417-419,427.
[4]蒙革,吴伟,石银华, 等.预防性置入主动脉内球囊反搏对老年急性心肌梗死并发心源性休克患者PCI治疗后心功能及预后的影响[J].岭南心血管病杂志,2020,26(1):19-23.
备注：丽江市第四批中青年学术学科带头人培养对象基金支撑项目---项目编号：2016ZDX006;丽江市“赵渊丽江名医”工程支撑项目；丽江市人民医院心内科省级临床重点专科建设支撑项目；丽江市人民医院心内科市级“吕云专家工作站、郭涛/张戈专家工作站”支撑项目。）
第一作者：赵渊(1974-)，男、纳西族、云南省丽江市人民医院；专业：心血管内科；研究方向：心血管内科介入诊疗；
通讯作者：张秀琼，女、汉族、云南省丽江市人民医院；专业：心血管内科；研究方向：心血管内科心脏彩超；