韩德胜 马玥 夏瑛 姚生荣 朱海燕
青海大学附属医院 青海 西宁 810000
「摘要」目的：动态X光吞钡透视技术（VFSS) 进行针对卒中后吞咽障碍的功能分析，研究探讨其对康复治疗的临床指导意义；方法：于2018年10月－2020年9月在青海大学附属医院康复医学科收治卒中后吞咽障碍患者46名，在接受规范康复治疗前，其中有31名患者征得知情同意，接受了动态X光吞钡透视技术（VFSS)检查，检查的内容包括如下：分别采用馒头沾稠钡剂（一口进行咀嚼测试）、稠钡剂（270%w/v)、稀钡（50%w/v) ，每次（一口量）所采用的钡剂剂量为10ml; 采用侧位、正位动态造影测试，依次观察双侧梨状窝、咽隐窝对称情况、口期时长、咽期时长、咽期启动时间、误吸、残留及其时间、剂量等；结果：31例患者经VFSS检查，其中10例为口咽期吞咽障碍，其中4例不伴误吸，治疗重点侧重于咽反射启动时间、口咽部感、知觉训练，以及口唇部肌肉运动治疗等；6例伴有明显误吸，其中2例为隐匿性误吸，1例表现为吞咽前误吸（治疗侧重于舌的控制训练、感知觉训练）；3例表现为吞咽后误吸（因咽隐窝滞留引起，治疗侧重于咽喉的运动、感知觉训练）；其中9例为口期吞咽障碍，治疗重点侧重于口唇部肌肉运动、感觉刺激康复治疗：12例为咽期吞咽障碍，显示存在有咽期启动迟缓，并且有4例表现为吞咽后误吸，治疗重点在增加吞咽前的口咽部粘膜感知觉，如酸、冰刺激等；本研究10例误吸患者中，有4例存在钡剂30%以上的重度误吸，6例存在6%的轻度误吸，对于重度误吸患者治疗建议鼻饲营养 4周，同时配合吞咽康复治疗；结论：动态X光吞钡透视技术（VFSS)的检测结果为不同的吞咽障碍类型采用相应的治疗方法提供科学依据。达到精准康复的目标,为临床治疗提供可靠的依据。
［关键词］卒中后吞咽障碍，动态X光吞钡透视，吞咽治疗
正文
正常吞咽的动作是在构成吞咽通道的唇部、舌体、鄂部、咽部、喉部、食道等各器官肌肉运动、神经传递的密切协同下完成。吞咽障碍指的是固体或者液体从口腔至胃部的传递过程中出现运送障碍或传送延迟，卒中后吞咽障碍可造成误吸、吸入性肺炎、营养不佳和脱水等并发症，可独立的影响卒中患者预后和病死率，目前针对卒中后吞咽障碍的检查方法主要包括有：询问病史、口咽功能评定、洼田饮水床旁试验、动态X光吞钡透视技术等，由于动态X光吞钡透视技术在诊断卒中后吞咽障碍的很多方面可以提供更多的可靠的评价信息，包括是否存在安静误吸等，故常被认为是诊断吞咽障碍的“黄金标准”，但是对于如何将此检查中监测到的吞咽障碍成因用于指导临床治疗的研究，却鲜有报道。因此，本研究从治疗的角度出发，针对16例吞咽障碍患者常规采用造影X线透视数字录像技术进行深入分析，旨在明确吞咽障碍产生的部位，为制订适当的吞咽训练计划寻找科学依据。
一、资料与方法
1.1 2018年10月-2020年9月，在青海大学附属医院康复医学科住院接受治疗的吞咽障碍患者46例，其中31例接受了动态X光吞钡透视技术的检查，此项检查的患者入选标准为：符合卒中后吞咽障碍的定义，有呛咳、嗓音湿润、误吸或反复肺炎发作史等；无明显认知障碍、意识清楚。签署知情同意书。排除标准：病情急、危重、重要脏器功能衰竭或意识障碍；有智能精神障碍或者其他原因不能配合检查者。入选患者的具体资料如下：
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1.2 设备及方法：采用我院医用诊断X线遥控透视摄影系统BSX-150A进行透视检查。该透视系统能够实时采集透视过程的数字图像（3. 75帧／秒）， 可随时重复播放，测量在吞咽过程各个阶段的时间。采用我国青岛东风化工有限公司硫酸钡II型干混悬剂制备50% (W/V) 、270% (W/V) 的混悬液，调入适量增稠剂作为稀液体、稠糊状食物替代品，并且使用涂有稠钡的饼干作为固体形状食物的替代用品，并进行单对比造影检查。
1.3 研究方法：透视时体位采用正位及侧位研究，对卒中后吞咽困难的影像学表现结果加以分析，主要观察的影像学指标内容包括：①口腔食物残留量； ②会厌谷、梨状窝食物残留量；③口期时间长（指舌尖舌体顶住上颚起食团开始向后运动至食团头部到达下颌骨下颌支下缘的时间）； ④咽期起始时间记录（食团头部到达下颌骨下颌支下缘的时间至提咽开始之间的时间差）1. 58; ⑤咽期时间长（指提咽开始到食团头部通过食道上括约肌的时间）1; ⑥渗入与误吸｜： ⑦误吸时间；⑧误吸量。以上评估数据由经过吞咽困难诊治训练的言语治疗师、康复科医师以及放射科医师3位共同分析透视录像结果，针对以上观察指标达成一致结论，并记录异常结果特征。
二、结果
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三、讨论
3.1 正常的吞咽控制整个过程受大脑皮层、皮质延髓束、脑干神经核、吞咽中枢和第V、VI、IX、X、XI、X对脑神经及I、II、皿脊髓神经控制，需要口腔部、咽部、食管部协同运动完成，分为口腔、咽部、食管三期。一般而言，神经性疾病如本研究所涉及的脑血管意外患者引发的吞咽障碍主要损伤的是吞咽过程中的口期、咽期运动及感知功能。口咽期吞咽障碍主要是因下神经性疾病所导致，但口咽期吞咽障碍并不等于神经性吞咽障碍，是由于口部和或咽部的解剖异常如狭窄、蹼状结构、肿瘤、憩室以及水肿也会导致口咽期吞咽障碍。
3.2吞咽困难患者可常规行X光动态吞钡透视检查，此项吞咽功能检查得到国际认可，并逐渐实现标准化，本研究中采用了8个可以量化的指标，其中咽期起始时间代表咽期迟缓的程度，主要反映咽腔的感知障碍；口咽腔残留物反映口咽部肌肉运动障碍；口期时长与咽期时长可反映口咽部吞咽功能的效率以及肌肉运动的协调性等。
3.3 本研究的31例吞咽困难患者，有9例为口期吞咽障碍（29%) , 12例为咽期吞咽障碍（38.7) ,10例为口咽期吞咽障碍（32.2%) .5例口期吞咽障碍的滞留物大多停留在嘴唇及舌面上，说明唇及舌的肌力、肌张力以及舌的运动范围减少，且随着食物粘度增加（稀、薄、固）， 口内滞留量增加，说明舌肌的收缩力量减弱，说明此类患者在吞咽稀薄液体时，由于咽期没有启动，稀薄液体借重力迅速洒入咽腔，增加进入气道的风险，患者容易出现呛咳，因此治疗侧重于咽腭弓冰刺激（激发咽期）， 另外，采用头前低位的姿势有助于避免呛咳（被动关闭气道）； 10 例口咽期吞咽障碍中有5例不伴喉渗入或误吸现象，x光动态吞钡检查显示：随着食物粘度的增加，患者吞咽困难加重，对易于吞咽的稀钡，尽管存在咽期迟缓现象，一旦咽期启动，环咽肌功能尚正常，且梨状窝有食物积累，便出现环咽肌启动，故出现小口多次吞咽动作，未见渗入或误吸现象；因此，对于这5例口咽吞咽障碍患者的病因主要考虑是口咽部吞咽肌功能普遍减弱，包括舌根的后缩运动及咽壁前移运动均减弱，且喉上抬力量减弱，针对此类吞咽障碍的训练侧重于增加舌肌力量，舌根后缩（哈欠法等）及喉上抬训练（唱调法、门德尔松手法），通过鄂咽弓的冰刺激，以激发咽期运动等。
3.4吞咽障碍的生命危险之一在于引发吸入性肺炎。本研究有6例存在误吸，其中2例为安静误吸。舌咽神经及迷走神经损伤之后，会引起其所支配环咽部的感觉及运动障碍，因此无论何原因引起的神经严重损伤; 环咽部失弛缓的病因包括：喉的向前上运动能力减弱，因此牵引环咽部开放的力量减弱，但本研究发现误吸的成因判断还应充分考虑误吸出现的时间（吞咽前、中、后）， 即吞咽前出现误吸，与口咽感知减弱、舌控制食物能力减弱、咽期延迟有关；吞咽中误吸与会厌返折不全、声门关闭不全等有关；吞咽后误吸则与喉向前向上运动延迟且幅度降低、环咽部失弛缓、喉肌疲劳等有关。对于误吸量达20%以上的患者，原则上建议接受鼻饲营养1个月，同时接受吞咽感觉刺激，口部运动治疗等；对于环咽肌失弛缓，除采用喉上抬训练、门德松手法之外，酌情进行环咽肌球囊扩张术或环咽肌切断术列，另外，在吞咽康复治疗时，可适时调整食团质地（如改为稀薄易吞食物）， 吞咽时将头转向一侧等。
四、结论
1) 咽期起始时间可反映咽期延迟的程度；
2) 口、咽腔食物滞留，以及口期时长、咽期时长可综合反映吞咽的效率，吞咽肌群的肌张力障碍等；
3) 误吸与吞咽的时间关系：有助于判断误吸的成因；
4) 对于误吸量超过25%的患者，应重点考虑鼻铜营养；
5) X光动态吞钡检查的量化研究有助于指导吞咽的康复治疗。