刘晓菊
涞水县妇幼保健院 河北保定 074100
摘要：为减少剖宫产术中术后出血，特别是严重产后出血的发生，应时刻警惕，积极做好早期诊断和治疗。从预防和处理高危因素入手，做好术前准备、术中处理和术后观察。对于严重产后出血，以确保孕妇生命安全为原则，尽早输血，如果出血不能得到控制，必要时果断行子宫切除术。
关键词： 剖宫产术; 产后出血; 止血治疗
引言
剖宫产术是产科常见的手术方法，能有效地解决难产及一些产科并发症，挽救围产儿及产妇的生命，提高围产儿的结局。统计发现,在2011年,剖腹产率超过45%,但剖腹产在解决各种高危妊娠的同时,还显著增加剖宫产产后出血的风险,并可能导致明显的子宫损伤,术中出血难以避免,麻醉和手术也可能影响术后子宫收缩及阴道分娩产后出血后血液损失大,更危险,如处置不及时，可导致休克、多器官功能障碍等，影响预后。临床研究发现子宫早期无力、胎盘因素、手术因素、凝血功能障碍是剖宫产术后出血的危险因素。应重视、及时采取预防和治疗措施。
1剖宫产术后早期出血原因
1.1子宫收缩微弱
1.1.1总身因素:由于年龄、肥胖、健康不良、营养不良、术前急性贫血、慢性身体疾病和剖腹产出血风险等因素，大多数患者选择选择剖腹产[1]。
1.1.2产科因素:因长期或停滞工作或选择剖腹产的疤痕子宫的病人、子宫畸形和其他因素，扁平子宫肌肉收缩，导致子宫破裂和胎盘分离。放置和植入胎盘的病人经常使用剖腹产来终止妊娠。如果胎盘附在前子宫壁上，手术过程中出现出血的风险就无法避免。当胎盘附着子宫下方时，第一个胎盘不会自动爆炸。就算是移除胎盘后导致子宫收缩严重也会造成产后出血的。胎盘移植时会发生胎盘剥落，子宫收缩细胞丧失了自然收缩的能力，手术后产后极容易出血[2]。
1.1.3药物因素:术前过量使用镇静、麻醉药或收缩抑制剂。
1.2手术因素
1.2.1破裂子宫切口:破裂的子宫切口子宫旁的可能导致子宫动脉及其分支破裂和出血,阔韧带的断裂和阔韧带损伤或断裂阔韧带内的血管,导致阔韧带血肿和腹膜后出血。包括(1)子宫切口撕裂的原因子宫切口位置太低,由于横向距离与子宫下段是不够的,那么子宫切口大小不足以满足胎儿分娩,胎儿头阴道切口扩大两岸的裂纹损伤的过程中子宫血管,甚至减少纵向裂纹,子宫下段不规则撕裂,膀胱损伤,阴道裂伤,经常发生在宫口张开的所有或几乎所有孕妇;(2)子宫切口小，剧烈取胎:子宫切口小会导致胎儿取出困难。此时若切口未扩大，而用力拔除胎儿，则会导致子宫切口撕裂，损伤子宫肌层和血管;(3)胎儿头部深陷:他们大多是在出生分娩过程中进展到孔口张开5厘米以上。在这种情况下，如果处理不当，很容易造成子宫切口破裂。(4)胎头浮力高:多见于胎龄小的剖宫产，胎头浮力大，容易引起子宫切口撕裂[3]。
1.2.2子宫肌瘤切除不当:剖宫产术中同时切除大子宫肌瘤、下子宫肌瘤和多发子宫肌瘤，导致子宫肌瘤破裂过多、过多，造成术中及术后子宫乏力、产后出血。
1.3凝血功能障碍
初次或第二次凝血功能障碍可导致剖腹产和产后出血，如凝血剂减少、初级或二级血小板疾病、可再生障碍贫血症、肝脏疾病(妊娠期急性脂性肝炎和严重肝炎)、胎盘早早、羊水栓塞、死胎等。在手术期间和手术后输送送大量结晶液体或血库，造成血液稀释凝血功能减退，并可能导致出血。
2剖宫产术后晚期出血的原因
剖腹产后出血延迟的主要原因是胎盘或胎膜残余物、子宫内膜炎、子宫切口感染、碎裂化、愈合衰弱等。其中占比很大的是胎膜残留和子宫切口感染。
子宫破裂部位的低下不仅会通过手术增加出血，而且还会因宫颈周围纤维减少和血液供应减少，造成愈合伤口和产后出血。患有剖腹产或子宫伤痕的患者，子宫下部较薄。如果切口选择不当，裂口两侧的肌肉组织厚度可能会不同，导致子宫缝合后的难以愈合。
子宫缝合技术也是影响子宫愈合的一个重要因素。缝纫和脱线可能会造成裂缝边缘的血肿，靠近缝纫会导致血液营养不良。这些不利因素很容易导致子宫手术后出血。此外，宫内感染或剖腹产后的子宫内或子宫内感染可导致子宫内切除[5]。
3剖宫产术后出血的对策
剖腹产后的出血反应包括预防和治疗，并应包括产前、产期和产后的全面预防。阴道分娩或剖腹产，在正确手术前评估易发生产后出血的原因是很重要的，但产前预防的概念并不限于此，但在整个妊娠期间，从第一次产前开始，要评估产后出血风险因素，对怀孕期间的怀孕因素进行调整，并对所有怀孕情况进行重新评估。
3.1妊娠并发症和并发症患者的产前预防措施，孕期积极干预和控制，选择合适的分娩机构和分娩方式。
3.1.1产前贫血患者术前干预:术前对贫血进行阳性纠正，提高产妇对缺血缺氧的耐受性。Cochrane最近的研究建议对血红蛋白< 90 g/L的患者进行干预。皇家妇产科医师的指导,国家健康和临床研究所指导方针表明血红蛋白水平低于正常范围的怀孕妇女在分娩前治疗,怀孕前三个月怀孕期间血红蛋白在110 g / L, 105 g / L点纠正贫血,应考虑铁替代疗法。
3.1.2宫缩乏力的预防：由于产程延长或者停止而剖腹产病人的还宫缩无力，这是剖腹产手术和产后最常见的出血类型。胎盘异常、妊娠期间子宫子宫肿瘤、羊水过多和产前使用硫酸镁都导致产后子宫收缩出血。术前重点应放在产后出血和应对措施上，并制定详细的手术计划以及手术期间和手术后的出血抢救计划。应当采取积极主动的措施，对高危出血患者及时使用前列腺素制剂。
掌握子宫内输卵管结扎术和压缩子宫缝合技术的医生在子宫内止血球囊手术过程中应充分准备血液。对于疑似胎盘植入的患者，应在手术前就做好血管堵塞的心理准备，例如将球囊提前放在以下部位腹主动脉、髂主动脉、对子宫下血管绑扎等。
3.1.3为凝血障碍做好准备:凝血障碍患者应积极治疗初级疾病，积极监测凝血功能，并由专家和产科医生联合评估终止妊娠的时机。术前血液医学、麻醉学和产科医生应共同制定一项详细的手术计划，全面准备红细胞、新鲜冷冻血浆、纤维蛋白、凝血酶原等。
结语
总之,剖腹产率的增加,成为产后出血的主要原因之一,剖腹产出血在这篇文章中,剖宫产术后出血的常见原因,比如子宫收缩的弱点,早期胎盘因素、操作因素,凝血功能障碍等进行了分析,并总结剖宫产术后出血的预防措施,包括正确产前风险因素,选择适当的治疗措施及小心操作、产后严格等。
参考文献：
[1]韩慧慧,冯翀,马彩霞,高霞.剖宫产后大出血的病因及危险因素调查[J].山西医药杂志,2018,47(23):2805-2807.
[2]韦春瑛.剖宫产产后出血护理中预见性服务理念的运用研究[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2018,5(34):181-182.
[3]李可瑜,唐璇霓,温慧霞,郑文华.产后出血的原因分析及治疗对策研究[J].中国实用医药,2018,13(20):74-76.
[4]宗璐,李春芳,黄谱,高丽,薛艳,吕烨,李雪兰.高龄产妇剖宫产产后出血高危因素分析及术中预防措施探讨[J].中国妇幼健康研究,2017,28(12):1671-1674.
[5]张忠英.引起产后出血的因素分析及临床防治措施[J].中国妇幼健康研究,2017,28(S4):365-366.