马洁雨
云南省玉溪市人民医院，云南 玉溪 653100
摘要：CT在脑卒中的早期快速筛查主要通过头部平扫，头部脑血管成像(CTA) 及脑灌注（CTP）一站式完成。特点简单、快速准确、无明显副作用，易于推广，10分钟内可完成3项检查，特别适用于急诊，可快速鉴别出血性脑卒中和缺血性脑卒中，便于临床能在窗内快速治疗，对于早期缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓，可使血管再通，恢复血供挽救缺血半暗带区，减少脑神经功能受损。 结论：一站式CT扫描同时可获得CT平扫，CTA图像，CTP图像，具有检查时间短，科学准确的特点，为早期治疗提供帮助。
关键词:计算机体层成像，急性缺血性脑卒中，脑缺血
1.概述
脑卒中是威胁人类生命最常见的神经系统疾病，年发病高达180万人，是全球卒中较高的国家之一。严重影响我国人民的生命健康和生存质量。急性脑缺血是临床常见的脑血管疾病,因血管闭塞导致供应区缺血,超过一定时间后,即发生脑梗死。梗死灶周边有一条功能紊乱、尚未死亡,有可能恢复的神经元带,即缺血性半暗带。急性缺血性脑卒中患者发病6h内，如果能及时进行溶栓治疗，恢复血供挽救缺血半暗带，能显著改善患者的预后。
快速的影像学检查即高质量的脑血管成像是国家出资防治策略关键因素。头部平扫，头部脑血管成像(CTA)及脑灌注（CTP）一站式联合应用，可以通过观察脑血管走形变化和脑组织的血流动力学改变，从不同的两个角度同时全面了解患者的病理信息，为早期治疗提供帮助。
2.脑卒中的早期快速CT筛查方法
目前，CT在脑卒中的早期筛查主要是通过颅脑平扫，颅脑CTA和脑灌注一站式完成。
颅脑常规扫描（non contrast,NCCT）：疑似卒中患者应当进行急诊CT检查。即可鉴别是缺血性还是出血性卒中，仅靠临床查体是无法鉴别的。扫描完成就能看结果，排除脑出血后再进一步检查。
CT 血管造影（CT angiography,CTA）:CTA是一种快速，简单，无创且可靠的脑部血管疾病诊断和术前评估的最佳方法，广泛应用于临床。通过高压注射对比剂，利用后处理工作站进行三维合成血管成像，可清晰显示Willis环，以及大脑前、中、后动脉及其主要分支，可为脑血管病提供重要的诊断依据。 对于紧急CT 检查的患者并应在20min 内进行检查及诊断报告( 不论是否在正常的工作时间内) 。因为CT 检查准确、快速且普及广泛，所以，头部CT 成像广泛应用于急性卒中患者的检查。
CT 脑灌注( CT perfusion imaging，CTP) : CT 灌注成像技术是利用造影剂团注和快速扫描方法来获得脑血流的灌注的信息，此项影像学技术能在脑组织发生形态学改变之前发现灌注异常区域。灌注成像原始图像经过后处理软件处理后，可以计算出灌注参数脑血流量( cerebral blood flow，CBF) 、脑血流容积( cerebral blood volume，CBV) 、平均通过时间( mean transmit time，MTT) 和达峰时间( time to peak，TTP)四个参数。CBF 是指单位时间内流经脑组织的血流量; CBV是指感兴趣区内毛细血管和大血管的总容积; MTT 是指造影剂通过局部脑所需的平均时间; TTP 是指从开始注射造影剂至血管内造影剂浓度达到峰值的时间，反映的是血液到达感兴趣区的时间。 当脑缺血时在CT 灌注成像的图像上缺血半暗带区表现为MTT、TTP 延长，CBF 下降，CBV 增加或正常; 但梗死核心区表现为MTT、TTP，延长，CBV 和CBF 明显减少; 过度灌注区域在灌注成像的图像上表现为CBV 和CBF 增加［1］。1991 年Miles 等首次提出CT 灌注成像，最早可在症状出现30 min 后显示病灶［2］。CTP 采用经静脉高压注射对比剂，对感兴趣的区域进行连续多次扫描，根据每一层面的时间-密度曲线( time density curve，TDC) ，计算出灌注参数CBF、CBV、MTT 和TTP 并可获得彩图，可以准确地反映脑组织血流灌注的情况，从而评价血流动力学变化，其中MTT 的敏感性最高，CBF 和CBV 的特异性最高［3］。CTP 主要根据CBV 和CBF 两个灌注参数判断缺血半暗带，早期指导溶栓，使用两种方法［4］: CBF 明显下降、而CBV 保持正常或轻度上升的区域为缺血半暗带( ischemic penumbra IP) ，此时脑组织有氧代谢受到抑制，神经元的生理活动停止，但尚能维持自身细胞膜电生理平衡，一旦血流改善其功能即可恢复，该部分脑组之功能在迅速恢复血流灌注后可保存，或可以计算缺血区与对侧相应区域CBF 的比值来区分可逆性与不可逆性缺血区。在缺血性脑卒中超早期影像学诊断并明确缺血半暗带的存在，从而针对每一个患者的具体情况在有效的再灌注时间窗内积极溶栓治疗，在有效的治疗时间窗内实施有效的脑保护措施，一直是急性缺血性脑卒中治疗的主攻方向。
CTP 的缺血区与对侧相应区域CBF 的比值对指导溶栓有重要作用，该比值为0．2 是缺血脑组织存活的最低阈值，如果比值小于0．2，脑组织无法存活; 比值在0．5 ～ 0．35之间，则溶栓效果最明显［5］。
3 64 层螺旋CT的应用
单层(通常为基底节平面) CTP 诊断急性脑缺血的主要缺点是扫描范围有限,漏诊扫描层面以外的缺血改变,不能全面了解脑组织的血流动力学情况。64 层螺旋CT(multi2de2tector spiral CT,MSCT) 具有40mm宽的探测器,扫描速度达0.35s/ 360°,0. 625mm ×64 的Z 轴最小宽度探测器排列,每秒可完成8 个层面5mm层厚的灌注扫描,每次灌注扫描覆盖范围为4cm ,是4 层MSCT的两倍,避免了以往检查的缺点。在不减小覆盖范围的前提下,减薄层厚还可提高图像的纵向空间分辨率,减少部分容积效应,更有利于小病灶的检出。64 层MSCT的CTP 检查可以显示16 层以下MSCT 无法显示的病变,显著缩短扫描时间,能够对急性脑缺血进行CT 平扫、CTP 和CTA 联合扫描,即“一站式”检查。在CT 平扫排除出血性疾病后依次进行CTA和CTP 扫描,再利用CT 平扫和CTA的数据重建出三维PBV 图像,全部后处理过程可在20min之内完成。这样一次检查即可获得CT 平扫、脑血流灌注和供血动脉情况的全面信息,为临床诊断缺血性脑血管病和制定治疗方案提供影像学依据,有利于患者得到及时、个体化的治疗,尤其对溶栓治疗具有重要意义。
CTA 目前已成为脑血管疾病的一种重要检查方法，尤其是常规减影CTA 的出现，提高了图像质量，并可防止信息丢失或图像扭曲，也能缩短三维重建成像所需时间，能够更清楚显示颈内动脉，颅内动静脉及椎动脉，增加了对脑内血管病变尤其是动脉瘤诊断的敏感性和特异，可作为一种首选检查方法。但由于常规减影CTA 影像是利用增强和平扫两次扫描相减后得到的，因此采集数据时，要求患者配合保持绝对不动，而且两次扫描床和球管的位置要相同，若两次扫描之间的空间配准不良会致减影难以成功，即在平扫和增强的过程中患者必须保持统一姿势，否则减影就会出现伪影和更多的噪声，去除骨结构较复杂，甚至不能去骨。
4.一站式CT 扫描的相对优势
常规CT头颅平扫是急诊脑血管病的首选影像学检查方法,迅速排除脑出血疾病,但难以早期发现缺血病灶。根据MR灌注加权成像(perfusion weighted imaging ,PWI)和弥散加权成像(diffusion weightedimaging,DWI) 二者的“不匹配”能同时显示急性脑梗死灶和缺血性半暗带,但是由于检查时间较长,不适合躁动等病情危重和MRI检查禁忌的患者,加之磁共振成像(magnetic resonanceimaging,MRI) 设备普及率较低,使该项检查难以在急诊推广应用。而CTP 检查具有扫描及后处理迅速(通常可以在15min 内完成) ,禁忌证少,诊断幕上结构早期脑缺血疾病的准确率高达95%,与CT 平扫、CTA 联合应用提高了CT的诊断价值。同时通过颈动脉CTA 检查，判断有无颈动脉狭窄( 由斑块造成颈动脉狭窄) 及其严重程度，进行有效干预，尽可能避免TIA 发生卒中。有研究报道CTA 与DSA 有很好的相关性，检查颅内前循环管狭窄和闭塞性病变的敏感性和特异性几乎与DSA相当，但对颅底烟雾状血管显示不如DSA 技术。数字减影血管造影( Digital subtraction angiography，DSA) 是诊断头颈部血管疾病金标准，但为创伤性检查并有一定的并发症而不能在临床上广泛应用。
CT 技术的发展突飞猛进，显示了强大的生命力。CTA 是一种快速、有效的检查技术，在脑卒中的早期快速筛查主要通过头部平扫，头部脑血管成像 (CTA)及脑灌注（CTP）一站式联合应用，可以通过观察脑血管走形变化和脑组织的血流动力学改变，从不同的两个角度同时全面了解患者的病理信息，特点简单、快速、准确、经济，无明显副作用，易于推广，为临床早期治疗急性脑卒中提供可靠的影像学依据，同时为早期治疗提供有效的帮助。
参考文献
[1］章玲，管得宁，汪洋，等．核磁共振联合灌注成像在颈内动脉系统脑梗死的诊断价值［J］．中风与神经疾病杂志，2009，26(5) : 626 － 627．
［2］Mayer TE，Hamann GF，Baranczyk J，et al． Dynamic CT perfusion
imaging of acute stroke［J］． Am J Neuroradiol，2000，21: 1441．
［3］Wintermark M，Fischbein NJ，Smith WS， et al． Accuracy of Dynamic Perfusion CT with Deconvolution in Detecting Acute HemisphericStroke［J］． AJNＲ Am Neuroradiol，2005，26: 104 － 112．
［4］Murphy BD，Fox AJ，Lee DH，et al． Identification of Penumbra and Infarct in Acute Ischemic Stroke Using Computed Tomography Perfusion-Derived Blood Flow and Blood Volume Measurements［J]．
Stroke，2006，37: 1771 － 1777．
［5］李坤成．缺血性脑血管病的影像学进展［J］．中华老年心脑血管病杂志，2008，10( 3) : 164 － 166．
作者简介：马洁雨（1988年—）女，回族，云南省玉溪市人，本科，卫生初级技师（放射医学技术），从事CT技师工作。