夏绍凡、聂高华
弥勒第一医院肝胆外科 云南 弥勒 652399
[摘要]目的：研究控制性低中心静脉压技术在解剖性肝脏切除术中的临床运用价值。方法：观察对象选自2016年01月～2019年03月于本院接受肝切除术患者60例，按照随机分组原则，即观察组与对照组，观察组应用低中心静脉压技术行解剖性肝切除术，对照组应用传统治疗方法。比较两组手术相关指标(术中出血量、术中输血量、切肝时间等)、术后肝功能指标及肾功能指标变化。结果：通过对比分析，采用低中心静脉压组在解剖性肝叶切除术术中手术出血量、输血量、切肝时间均明显少于对照组(P＜0.05)，术后24h肝、肾功能变化无明显差异( P＞0.05)。结论：控制性低中心静脉压技术可明显减少肝叶切除术中的出血量、输血量，缩短手术时间，且对患者血流动力学和肝、肾功能无明显影响，有利于患者术后康复。
关键词：低中心静脉压技术；解剖性肝切除术；术中出血量；肝肾功能；效果
肝叶、肝段切除是治疗肝脏良恶性疾病的一种重要方法，由于肝脏组织脆弱，解剖结构以及血管分布较为复杂，使得手术最大的风险在于术中发生大出血和止血困难，大量出血可导致严重的血流动力学紊乱，同时患者还将面临着大量失血及输入大量异体血而出现严重并发症的危险，且肝脏对缺血、缺氧极为敏感，大量失血将导致肝、肾等多器官功能障碍，对病人的术中安全及术后恢复构成重大威胁，因此，如何减少或避免术中大量出血是肝叶切除术的一大难点，大量临床研究证明：在肝脏手术中采用控制性低中心静脉压技术是减少出血的有效措施之一。近年来，随着麻醉技术的革新和快速发展，通过控制性低中心静脉压技术来辅助减少肝脏手术的出血已大量运用于临床，使得肝脏手术的安全性得到很大的提高，同时在现今血源供应日趋紧张的形势下，也极大的节约了临床用血。我院对50例患者在肝叶切除手术中采用控制性低中心静脉压技术，取得了较好的临床效果，故本次研究分析（LCVP）技术对肝切除术患者预后的影响，以2016年01月～2019年03月于本院接受肝切除术患者60例为观察对象, 现报道如下：
1. 资料和方法
1.1 一般资料
以2016年01月～2019年03月于本院接受肝切除术患者60例为观察对象。研究通过医院伦理委员会审核。根据随机原则分为实验组（n=30）和对照组（n=30）。对照组男17例、女13例；年龄38-70岁，平均（43.77±1.15）岁；体重38-70kg，平均（51.87±2.54）kg；肝功能Child-Pugh分级：A级18例、B级12例。观察组男14例、女16例；年龄35-69岁，平均（43.58±1.10）岁；体重35-72kg，平均（51.76±2.43）kg；肝功能Child-Pugh分级：A级15例、B级15例。两组患者性别、年龄、体重级肝功能Child-Pugh分级对比结果无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
观察组应用低中心静脉压技术治疗，对照组应用传统治疗方法。（1）LCVP调控级麻醉监测：实施常规麻醉诱导，经全麻气管内插管，头高15°保持倾斜位，经控制体液输入量、输液速度，使用用异氟醚复合静脉麻醉药，确保CVP控制在0-5cmH2O范围内。若是通过以上操作CVP还未能控制在5cmH2O以下，可使用小剂量的硝酸甘油使CVP达标。
观察指标
（1）观察两组手术相关指标，包括术中出血量、切肝时间、术中输血例数、平均输血量；（2）肝功能指标：观察包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT)、血清总胆红素(TBIL)；（3）肝功能指标：肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。
1.4 统计学方法
经SPSS 23.0软件分析，以()采取均值±标准差分析计量资料，行t检验；通过百分比(%)分析计数资料，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计意义。
2 结果
2.1 比较两组手术相关指标
观察组术中切肝时间、出血量、术中输血例数、平均输血量均低于对照组（P＜0.05)。见表1。
.png)
3 讨论
肝脏切除是治疗肝脏疾病的重要方法，而肝脏组织脆弱，血供丰富，由于肝脏组织及解剖结构特点，肝切除手术中最大的风险就是发生大出血，并且术中大量出血和输血与肝脏手术病人术后并发症和肿瘤复发密切相关。因此，在肝切除术中，通过减少失血量的方法不仅可以增加手术的安全性，还有利于患者的术后康复。
控制性低中心静脉压(LCVP)一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法。我们认为，控制性低中心静脉压(LCVP)减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低CVP来降低ICVP和肝静脉压力，使肝窦内压力和肝静脉压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时，手术过程中维持较低的CVP可以使下腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制。术中通过控制性低中心静脉压技术，最直观的感受是术中肝组织离断时出血减少甚至是不出血，肝静脉管壁塌陷，肉眼可见肝静脉管腔内血液流动，但血管壁上的筛孔不出血，手术视野非常的清晰，对重要结构的解剖辨认、手术进度的推进帮助非常大。
研究表明，在肝叶切除术中维持CVP≤5cmH2O可显著减少患者术中出血量和输血量。本研究通过控制性低中心静脉压组与对照组进行比较表明，控制性低中心静脉压可明显降低患者肝叶切除术中出血量和输血量，充分证明采用控制性低中心静脉压在减少患者术中失血量和输血量的有效性，肝叶切除术后最可能引起的并发症是肝、肾功能损害，本研究中两组患者术后均未出现肾功能损害，可能与术中采取保护肾功能措施得当有关，而且手术前后BUN及Cr的变化统计学无显著差异，说明控制性低中心静脉压对肝、肾功能无明显影响。
在临床实践中，如果将控制性LCVP技术与肝出入血流控制、射频消融、超声刀、血管吻合器等方法与技术联合应用，我们认为，不仅可以大大减少肝脏切除术中的出血量和输血量，扩大肝脏肿瘤患者肝脏手术的指征，还有利于患者术后的康复。因此，控制性低中心静脉压技术值得在临床上推广应用。
【参考文献】
1、陈熙，胡朝辉，彭永海等，控制性低中心静脉压在腹腔镜肝切除中的应用：前瞻性随机对照研究［J］。中国微创外科杂志，2018，18(7)：585589。
2、李江斌，杜锡林，董瑞等，复杂肝叶切除术中控制性低中心静脉压CLCVP的有效性观察［J/CD］，中华普外科手术学杂志(电子版)，2019，13(5)：521524。
3、江现强，俞渊，陆世锋，腹腔镜肝叶切除术常见并发症的危险因素分析及临床处理［J］。实用肝脏病杂志，2017，20(2)：215218。
4、朱荣涛，郭文治，李捷等，控制性低中心静脉压在腹腔镜肝叶切除术中的应用［J］，中国普通外科杂志，2018，27(1)：4248。
5、盛博，张帮健，杨昶，控制性低中心静脉压联合急性高容性血液稀释在右半肝切除术中的应用［J］，四川医学，2017，38 (12)：14031406。
6、赵洪伟，王寅雪，张霄蓓等，控制性低中心静脉压联合肝血流阻断在肝癌切除术中的应用［J］，中国肿瘤临床，2015，42 (24)：11741177。
7、郝杰，王博，刘学民等．肝下下腔静脉阻断降低中心静脉压在肝切除手术中应用的系统评估［J］，现代肿瘤医学，2016，24 (4)：614617。
8、朱荣涛，郭文治，李捷等．控制性低中心静脉压在腹腔镜肝叶切除术中的应用[J]．中国普通外科杂志，2018，27(1):42-48.
9、何坤，胡泽民，余元龙等。精准肝切除在原发性肝癌中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2016，5(2):81-85.
10、Martin AN,Kerwin MJ,Turrentine FE, et al.Blood transfusion is an independent predictor of morbidity and mortality after hepatectomy[J]. J Surg Res,2016, 206(1):106-112.
11、Gagnière J, Le Roy B, Antomarchi O, et al. Effects of clamping procedures on central venous pressure during liver resection[J].J Visc Surg, 2016, 153(2):89-94.
12、Zhang XL, Wang WJ, Wang WJ, et al. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis[J]. Biomed Res Int, 2015:290234.