田传智
河南省正阳县皮店乡卫生院 河南 正阳 463600
摘要：目的：观察银翘散的不同煎服方法在临床运用中的疗效差异。方法：通过严格中医辩证，选取80例风热表症患者随机分为观察组（40例）和对照组(40例)，二组均以银翘散为主加减治疗，观察组采用特殊的煎服方法给药，对照组采用传统的煎服方法给药，治疗3天后观察疗效。结果：观察组疗效明显优于对照组，总有效率有显著差异（P<0.05)。结论：银翘散采用特殊的煎服方法疗效较好。
关键词：银翘散，中医辨证，风热表症，《温病条辨》。
银翘散出自吴鞠通的《温病条辨》，具有辛凉解表，清热解毒之功效，主治风热邪气引起的肺卫表症，临床表现为发热无汗，或汗出不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数等[1]。因本方所用药物价格低廉，疗效较好，故临床上使用率较高。吴氏依据“治上焦如羽，非轻不举”的原则，选取具有清扬宣透之性的药物组成本方。其中金银花甘寒，连翘苦寒，为君药，用其寒凉之性起清热解毒的作用，配以小剂量质轻辛温的荆芥穗、淡豆豉，取其味辛发散的功能，配合君药共同起到辛凉透表，清热解毒的作用，在金银花、连翘的寒性作用下，其温性得到制约，只发挥辛散之功[2]。加上牛蒡子辛平润肺、解毒散结、除风利咽；薄荷辛凉解表；芦根清热生津，桔梗轻宣肺气止咳。综上所述，本方即可凉以清热，又可辛以散邪，同时还具有芳香避秽解毒之功，可以称得上辛凉平剂之经典。正如吴鞠通所言:“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，无犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迥出诸家也”。但在实际使用过程中如何做到“用之得法，自然奏效”呢？这就要求我们在临床使用银翘散时要遵照《温病条辨》中规定的煎煮方法和服药方法。在实际使用过程中发现和传统的煎服方法相比，二者疗效差异较大。自2010年起，我院中医科就本方采用特定的煎服方法和传统的煎服方法在临床中的疗效进行观察对比，现总结报告如下。
1、资料与方法
1.（1）、病例选择 参照《中医病症诊断疗效标准》内科部分有关条文，经严格的中医辩证分型，选取具有典型风热表症的患者80例，主要共同症状为发热无汗，或汗出不畅，微恶风寒、头痛口渴，咳嗽咽痛，咽部充血，扁桃体肿大，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数等。随机分为观察组和对照组各40例，其中观察组年龄8—75岁，男性23例，女性17例，发热、头痛38例，咽部充血、扁桃体肿大40例，咳嗽、咽痛18例，病程3—5天；对照组年龄7—73岁，男性22例，女性18例，发热、头痛40例，咽部充血、扁桃体肿大40例，咳嗽、咽痛14例，病程3—6天。两组病例在性别、年龄、病程、症状等方面无显著性差异（P>0.05), 具有可比性。
1.（2）、观察指标 显效：体温恢复正常（T<37.0C），咽部充血、扁桃体肿大消失；咳嗽、头痛症状消失。有效：体温较治疗前明显降低或体温基本恢复正常（T<37.2C）；咽部充血、扁桃体肿大明显减轻或基本消失；咳嗽、头痛症状明显减轻。 无效：体温较治疗前无明显变化(T>37.5C)；咽部充血、扁桃体肿大无改善；咳嗽、头痛症状未减轻。
1、（3）、治疗方法 观察组经中医辩证后以银翘散为主方根据临床症状进行加减化载，将所需中药饮片用打粉机加工为粗粉备用。使用时根据患者具体情况取鲜芦根适量煎汤置凉，用以浸泡药粉30分钟，武火煮开后续煎3—5分钟，待药汤温度适中时趁热服，根据病情，重症患者每4小时服药一次，夜晚临睡前加服一次；轻症患者每6小时服药一次，夜晚临睡前加服一次。所用药渣只可煎煮一次即应丢弃，不可再次煎煮，再次服药须依照上述方法重新煎煮。对照组亦经严格的中医辩证，使用银翘散根据临床症状加减化裁，将配备好的中药饮片用鲜芦根煎汤置凉浸泡30分钟后，武火煮开，续煎3—5分钟，温度适中时趁热服用，不淡豆豉芳香，亦不可久煎[3]。由此可见银翘散若作汤剂使用，在煎药方面存在着明显的矛盾，疗方法，单纯服用中药煎剂治疗，3天后进行疗效对比。
2、结果
结果见下表。
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由此结果可见银翘散采用《温病条辨》规定的特殊煎服方法，疗效明显优于传统的煎服方法，经统计学处理，总有效率有显著差异（P<0.05)。提示我们临床使用该方时，要遵照吴鞠通制定的“香气大出，即取服，勿过煮”的煎药原则，重视煎煮方式和服用方法，同时也要重视其剂型。从而发挥该方的最佳效果，提高临床有效率。
3、讨论
吴鞠通在《温病条辨-上焦篇》第四条提到“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟初起......但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，说明本方适用于风热邪气导致的肺卫表症，具有辛散之性，既指本方具有发散表邪的功能，也指其组成药物有易于挥发散失的特性，故本方不可久煎，通观银翘散全方共十味药，其中花叶类金银花、薄荷、荆芥穗、竹叶质轻芳香，富含挥发油，不宜久煎，根茎果实类苦桔梗、牛蒡子、甘草、芦根煎煮时间过短，有效成分不易煎出，连翘虽质轻芳香，但因是果实部分，表皮致密，短时间有效成分亦不易煎出，淡豆豉芳香，亦不可久煎[3]。由此可见银翘散若作汤剂使用，在煎药方面存在着明显的矛盾，久煎不可，短煎疗效不佳。
为解决这一矛盾问题，吴鞠通在《温病条辨》银翘散方后明确提出要“杵为散，鲜芦根汤煎，香气大出即取复，勿过煮。肺药取清轻，过煮则味厚而入中焦矣”。这就明确指出本方应做成散剂使用，不可久煎。通过实验观察，银翘散在武火煎沸后改为文火续煮3—5分钟时，药味最重，化验药液中有效成分最高，疗效最好[4]。如金银花所含的有效成分绿原酸类化合物、黄酮类化合物；连翘含的主要有效成分连翘酯苷类；荆芥穗的主要成分薄荷酮、胡薄荷酮；薄荷所含的挥发油成分，此时检测浓度最高，当到12分钟时药液中各种有效成分开始降低[5]。经动物模型实验显示实验用小鼠服用煎煮3分钟的药液时，其表达的免疫调节功能最强[6]。综上所述证实银翘散的煎煮时间是药液煮沸后续煎3—5分钟最佳。考虑到部分药物的有效成分在如此短暂的时间内不能充分煎煮到药液中去，就将饮片加工为粗粉末状，减小其体积，增加药物和水的接触面，这样就有利于短时间内最大限度的煎出其有效成分,达到急煎取效的目的。又因部分中药含淀粉较多，故将鲜芦根煎煮液冷却后浸泡药粉，可避免淀粉在高温下黏腻结块包裹药粉的现象，更有利于药物的煎煮。
同样每次服药均需重新煎煮，不重复使用上次的药渣，也避免了“勿过煮”现象的出现。至于本方的服用方法，吴鞠通在《温病条辨》中也明确指出要“病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。”文中所说“时”即是古时的一个时辰，相当于现在2小时，“二时”就是每4小时服药一次，“三时”就是每6小时服药一次，其意思就是病重者间隔4小时服药一次，临睡前加服一次；病轻者每6小时服药一次，临睡前加服一次。若病不愈者第二天重新按以前的方法煎服，不可再使用原先的药渣。这样即保证体内药物浓度维持在一个有效的范围内，又避免过煮现象，从而显著的提高临床疗效。我们传统的煎药方法，使用体积相对较大的中药饮片直接煎煮，短时间煎煮虽能保留其芳香挥发成分，但有部分不易煎出的有效成分不能充分溶解到药液中，若煎煮时间太长，虽能将其中的有效成分煮出，但又耗散了挥发有效成分，导致临床疗效降低，又因为一剂药多次煎煮，就相当于久煎，做不到急煎取效的目的，同样降低疗效；按照传统早晚服药的方法，即12小时服药一次，夜晚不服药，这种方式治疗慢性疾病较合适，但对于风热表症显得力度不够。正如吴鞠通所说“盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法”。基于这一观点，刘亚娴等通过动物试验发现在给试验大鼠服用煎煮3分钟的银翘散液2.5--3.5小时后，其体温抑制作用开始加强，体温开始下降，证明银翘散的最佳服药时间是间隔4小时左右为宜[7]。
总之，通过对比观察，银翘散采用特定的剂型，特殊的煎服方法，能显著提高疗效，值得临床推广。
参考文献：
【1】、王绵之 《王绵之方剂学讲稿》[M] .人民卫生出版社.2010-01. 94.
【2】、刘景源 《刘景源温病学讲稿》[M]. 人民卫生出版社.2010-09. 111.
【3】、陆益、朱惠中.对中药饮片现代煎煮方法的探讨 中国中医药资讯[J] 2011.7（中）第3卷.第20期. 366. 376.
【4】、霍炳杰、常靓. 不同煎煮方式对银翘散汤剂抗炎解热的影响. 辽宁中医杂志.[J]2016. 43卷.5期. 1031-1033
【5】、吴巧娜、谈静、何梅. 银翘散标准汤剂比较研究. 中国中医药信息杂志.[J] 2010.4. 17卷. 第4期. 53--55
【6】、刘亚娴、李悦、霍炳杰. 不同煎煮时间银翘散及银翘散加玄参对造模小鼠免疫调节功能的影响. 河北中医.[J] 2010.2. 32卷.第2期. 264--266.
【7】、刘亚娴、李悦、霍炳杰. 银翘散及银翘散加玄参对致热大鼠体温的影响及作用机制浅析. 河北中医[J] 2010.4. 第32卷. 第4期. 594--597.
作者简介 田传智，男，1969出生，副主任中医师。（15038455004）