《伤寒论》中桂枝的配伍运用体会

发表时间:2020/11/16   来源:《医师在线》2020年24期   作者:杨世彰 何利平
[导读] 《伤寒论》载方112首,使用桂枝达40多方次,是全书中使用频次较高的药。
        杨世彰    何利平
        华亭市第一人民医院    甘肃华亭    744100
        摘  要 《伤寒论》载方112首,使用桂枝达40多方次,是全书中使用频次较高的药。仲景运用桂枝灵活加减,既治疗外感表证,又治疗内伤杂病。本文对《伤寒论》中桂枝的配伍运用进行初步探究,发现其经配伍后,具有调和营卫、祛邪解肌、强心通阳、化气行水、温中补虚、平冲降逆、温经通脉等功效。
关键词 伤寒论;桂枝;配伍运用

        桂枝,为樟科常绿乔木植物肉桂的干燥嫩枝;性辛、甘、温;归心、肺、膀胱经;具有发汗解肌,温经通脉,助阳化气,散寒止痛的功效[1]。随配伍的不同,其作用也随之变化,正如邹润安《本经疏证》所云:“用桂枝之道有六:曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中” [2]。深入研究《伤寒论》中关于桂枝的配伍规律,对临床灵活运用桂枝大有裨益。笔者现就自己对《伤寒论》中桂枝的应用体会,论述于下:
1 强心通阳
  “发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”(第64条)。桂枝色赤入心,药性辛温,善于温通心肺胸膈之阳;甘草味甘,补益心气。凡素体心阳不足,感受风寒,或误用汗法,汗多而心阳受损,出现心动悸者,两者相须为用,辛甘化阳,温通心阳,补益心气。此外,在《伤寒论》中,桂枝去芍药汤体现了宣通胸阳之治,原文云:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”(第21条)。本证属于下后伤及胸阳,胸阳郁而不振,则出现“胸满”。因芍药酸收有碍于阳气之宣通。故仲景“去芍药”,以凸显桂枝善于宣通胸阳的功用。  
        医案举例:林某,男,39岁,自诉心悸而痛喜按,服止痛药无效,大小便正常,时有自汗出。诊其脉微缓,苔白滑。断为虚痛,用桂枝甘草汤:桂枝18g,甘草9g,顿服。服后痛即消失[3]。
        痛症,拒按属实,喜按属虚,又有心悸汗出,显然是心阳亏虚,脉络失去温煦而致的疼痛,用桂枝甘草汤顿服,振奋离宫阳气,药少力专,效果颇佳。方中体现了桂枝、甘草相须为用,辛甘化阳,温通心阳,补益心气的功效。
2 化气行水
        桂枝辛温入膀胱经,助膀胱气化;茯苓甘淡利水渗湿,两者合用,既能化气行水治疗水肿、小便不利等症,又能用于水邪上逆的头眩、心悸、欲作奔豚之疾。代表方如苓桂术甘汤,用淡渗之茯苓通降其水饮,辛温之桂枝以助不足之阳气,以取温阳制水降冲之功。用于伤寒误施吐下,损伤脾阳致中虚水气上逆而“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”等症。又如化气行水之五苓散,取桂枝通阳气,助茯苓利水于下。主治太阳病,膀胱气化不利,水饮内蓄之“脉浮小便不利,微热消渴”等症。
        医案举例:魏某,女,55岁,患耳源性眩晕病7年,发作时视物旋转,如坐凌空,素患支气管炎,咳嗽痰多白沫,大便溏薄,苔白腻,脉滑大。证属痰饮上泛,宜温化痰引,用苓桂术甘汤加味:茯苓15g,桂枝9g,白术9g,甘草6g,五味子9g。连服14剂,随访2年未发[3]。
        本证属于眩晕证之痰饮上泛,治当温化痰饮。用苓桂术甘汤,方中桂枝配茯苓,起到了化气行水的功效。


3 平冲降逆
        桂枝平冲降逆的功用,主要体现在对奔豚证的治疗上。如:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤”(第117条)。桂枝加桂汤方后注云:“本云桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚气也。” 可见仲景此处用桂枝有“泄奔豚气”之功。文中“气从少腹上冲心”,系心阳虚不能制下,下焦水寒之气乘虚上犯心胸所致。方中配伍桂枝、炙甘草,取其辛甘化阳以温通心阳,平冲降逆。又如:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”(第65条),方中用桂枝亦取其温振心阳,平冲降逆之功。其欲作奔豚之理与桂枝加桂汤“气从少腹上冲心”之机相同。仲景在此2方中皆用桂枝,体现了其平冲降逆的功效。
        医案举例:张某某,男,54岁。主诉脐下跳动不安,小便困难,有气从小腹上冲,至胸则心慌气闷,呼吸不利而精神恐怖。每日发作4-5次。切其脉沉弦略滑,舌质淡,苔白而水滑。乃水停下焦之茯苓桂枝甘草大枣汤证。疏方:茯苓30g,桂枝10g,肉桂6g,炙甘草6g,大枣15枚。服3剂,小便畅而愈[3]。
        此证为“奔豚”,因心阳上虚,下焦之邪上泛而致。治当温振心阳,平冲降逆。运用茯苓桂枝甘草大枣汤,方中体现了桂枝平冲降逆的功效。
4 温中补虚
        桂枝辛温,振奋阳气,通心脾之阳;饴糖性温味甘,补脾益气。二药合用,有温中补虚之功;凡中焦虚寒,气血不足之证,多可用之。如仲景“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与建中汤……”(第100条)。伤寒脉浮取而涩,涩为气血虚,沉取而弦,弦为阴寒盛阳不足,阴乘之故腹中急痛。以小建中汤温里补虚散寒,方用饴糖、桂枝,辛甘化阳,甘温之剂复脾胃之阳,中焦复健,气血乃生,阴阳和调,以除不荣则痛之理,腹痛乃解。又如表里皆虚之证,“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(第163条)。用桂枝以解表,合人参汤以温中补虚。此皆体现仲景运用桂枝配伍他药而达温中补虚之效。
        医案举例:张某,男,42岁。胃脘隐痛反复6年余,饥饿时痛甚,恶寒怕冷,大便微溏,下肢酸软。先予以附子理中丸不效,后据有汗出恶风,脉缓,知为表虚中寒证,故予以小建中汤:桂枝10g,白芍18g,生姜10g,大枣4枚,炙甘草6g,饴糖45g。服6剂后胃脘痛已,但饥饿时仍有不适,便溏好转,再服7剂,诸证痊愈[3]。
        中焦虚寒,胃络失于温煦而导致疼痛。治疗宜温中寒,缓里急。附子理中丸虽能温中,但无缓急之功。小建中汤辛甘化阳缓急,正中病机,用之效佳。方中体现了桂枝配伍饴糖,起到了温中补虚的功效。
        总的来说,桂枝为辛温解表药,仲景在《伤寒论》中并非仅用于风寒表证,而是根据不同的病机配伍不同的药物,最大程度地发挥其应有的功效,其经配伍后具有的调和营卫、祛邪解肌、强心通阳、化气行水、温中补虚、平冲降逆、温经通脉等功效,在中医临床实践中具有重要的指导意义。
        
参考文献
[1] 高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2003:53
[2] 邹澍.本经疏证[M].海南:海南出版社,2009:11
[3] 陈明.伤寒名医验案精选[M]. 北京:学苑出版社,1998:17,99,110,112,113
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