杨世彰 何利平
华亭市第一人民医院 甘肃华亭 744100
摘 要 《伤寒论》载方112首，使用桂枝达40多方次，是全书中使用频次较高的药。仲景运用桂枝灵活加减，既治疗外感表证，又治疗内伤杂病。本文对《伤寒论》中桂枝的配伍运用进行初步探究，发现其经配伍后，具有调和营卫、祛邪解肌、强心通阳、化气行水、温中补虚、平冲降逆、温经通脉等功效。
关键词 伤寒论；桂枝；配伍运用
桂枝，为樟科常绿乔木植物肉桂的干燥嫩枝；性辛、甘、温；归心、肺、膀胱经；具有发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛的功效[1]。随配伍的不同，其作用也随之变化，正如邹润安《本经疏证》所云：“用桂枝之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中” [2]。深入研究《伤寒论》中关于桂枝的配伍规律，对临床灵活运用桂枝大有裨益。笔者现就自己对《伤寒论》中桂枝的应用体会，论述于下：
1 强心通阳
“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（第64条）。桂枝色赤入心，药性辛温，善于温通心肺胸膈之阳；甘草味甘，补益心气。凡素体心阳不足，感受风寒，或误用汗法，汗多而心阳受损，出现心动悸者，两者相须为用，辛甘化阳，温通心阳，补益心气。此外，在《伤寒论》中，桂枝去芍药汤体现了宣通胸阳之治，原文云：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”（第21条）。本证属于下后伤及胸阳，胸阳郁而不振，则出现“胸满”。因芍药酸收有碍于阳气之宣通。故仲景“去芍药”，以凸显桂枝善于宣通胸阳的功用。
医案举例：林某，男，39岁，自诉心悸而痛喜按，服止痛药无效，大小便正常，时有自汗出。诊其脉微缓，苔白滑。断为虚痛，用桂枝甘草汤：桂枝18g，甘草9g，顿服。服后痛即消失[3]。
痛症，拒按属实，喜按属虚，又有心悸汗出，显然是心阳亏虚，脉络失去温煦而致的疼痛，用桂枝甘草汤顿服，振奋离宫阳气，药少力专，效果颇佳。方中体现了桂枝、甘草相须为用，辛甘化阳，温通心阳，补益心气的功效。
2 化气行水
桂枝辛温入膀胱经，助膀胱气化；茯苓甘淡利水渗湿，两者合用，既能化气行水治疗水肿、小便不利等症，又能用于水邪上逆的头眩、心悸、欲作奔豚之疾。代表方如苓桂术甘汤，用淡渗之茯苓通降其水饮，辛温之桂枝以助不足之阳气，以取温阳制水降冲之功。用于伤寒误施吐下，损伤脾阳致中虚水气上逆而“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”等症。又如化气行水之五苓散，取桂枝通阳气，助茯苓利水于下。主治太阳病，膀胱气化不利，水饮内蓄之“脉浮小便不利，微热消渴”等症。
医案举例：魏某，女，55岁，患耳源性眩晕病7年，发作时视物旋转，如坐凌空，素患支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰引，用苓桂术甘汤加味：茯苓15g，桂枝9g，白术9g，甘草6g，五味子9g。连服14剂，随访2年未发[3]。
本证属于眩晕证之痰饮上泛，治当温化痰饮。用苓桂术甘汤，方中桂枝配茯苓，起到了化气行水的功效。
3 平冲降逆
桂枝平冲降逆的功用，主要体现在对奔豚证的治疗上。如：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”（第117条）。桂枝加桂汤方后注云：“本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。” 可见仲景此处用桂枝有“泄奔豚气”之功。文中“气从少腹上冲心”，系心阳虚不能制下，下焦水寒之气乘虚上犯心胸所致。方中配伍桂枝、炙甘草，取其辛甘化阳以温通心阳，平冲降逆。又如：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”（第65条），方中用桂枝亦取其温振心阳，平冲降逆之功。其欲作奔豚之理与桂枝加桂汤“气从少腹上冲心”之机相同。仲景在此2方中皆用桂枝，体现了其平冲降逆的功效。
医案举例：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作4-5次。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之茯苓桂枝甘草大枣汤证。疏方：茯苓30g，桂枝10g，肉桂6g，炙甘草6g，大枣15枚。服3剂，小便畅而愈[3]。
此证为“奔豚”，因心阳上虚，下焦之邪上泛而致。治当温振心阳,平冲降逆。运用茯苓桂枝甘草大枣汤，方中体现了桂枝平冲降逆的功效。
4 温中补虚
桂枝辛温，振奋阳气，通心脾之阳；饴糖性温味甘，补脾益气。二药合用，有温中补虚之功；凡中焦虚寒，气血不足之证，多可用之。如仲景“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与建中汤……”（第100条）。伤寒脉浮取而涩，涩为气血虚，沉取而弦，弦为阴寒盛阳不足，阴乘之故腹中急痛。以小建中汤温里补虚散寒，方用饴糖、桂枝，辛甘化阳，甘温之剂复脾胃之阳，中焦复健，气血乃生，阴阳和调，以除不荣则痛之理，腹痛乃解。又如表里皆虚之证，“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”（第163条）。用桂枝以解表，合人参汤以温中补虚。此皆体现仲景运用桂枝配伍他药而达温中补虚之效。
医案举例：张某，男，42岁。胃脘隐痛反复6年余，饥饿时痛甚，恶寒怕冷，大便微溏，下肢酸软。先予以附子理中丸不效，后据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒证，故予以小建中汤：桂枝10g，白芍18g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，饴糖45g。服6剂后胃脘痛已，但饥饿时仍有不适，便溏好转，再服7剂，诸证痊愈[3]。
中焦虚寒，胃络失于温煦而导致疼痛。治疗宜温中寒，缓里急。附子理中丸虽能温中，但无缓急之功。小建中汤辛甘化阳缓急，正中病机，用之效佳。方中体现了桂枝配伍饴糖,起到了温中补虚的功效。
总的来说，桂枝为辛温解表药，仲景在《伤寒论》中并非仅用于风寒表证，而是根据不同的病机配伍不同的药物，最大程度地发挥其应有的功效，其经配伍后具有的调和营卫、祛邪解肌、强心通阳、化气行水、温中补虚、平冲降逆、温经通脉等功效，在中医临床实践中具有重要的指导意义。
参考文献
[1] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2003：53
[2] 邹澍.本经疏证[M].海南：海南出版社，2009：11
[3] 陈明.伤寒名医验案精选[M]. 北京：学苑出版社，1998：17，99，110，112，113