袁孔现1 袁璟2
1. 铜陵市人民医院 药学部 安徽铜陵 244000； 2. 天津医科大学2018级预防医学 天津 300041
社区获得性肺炎（ community-acquired pneumonia，CAP）是一种常见病和多发病，且症状变化较大，常见症状为咳嗽、咳痰，并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病情较严重者可出现呼吸困难、肺实变，老年患者致死率高。病原学诊断对于CAP的治疗具有重要的临床意义，精准的抗感染治疗有助于提高生存率，降低死亡风险，降低细菌耐药性及患者的经济负担。受不同因素影响，各地区CAP的病原谱存在差异，并且随着时间的推移而不断变迁，探究CAP的病原体流行病学已受到广泛的关注。
1 CAP的临床诊断
指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，CAP包括在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症和入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。CAP的临床诊断标准的:
1.1社区发病。
1.2 肺炎相关临床表现:(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，伴或不伴有脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；（4）外周血白细胞＞10×109/L（细菌感染）或＜4×109/L（病毒感染、粒细胞减少症），伴或不伴细胞核左移。
1.3 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等可能后，可建立CAP的临床诊断。
2 CAP的临床治疗
2.1评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所，决定是否住院治疗。若选择住院治疗，需严防院内感染，以免加重病情。
2.2 推测CAP可能的病原体（细菌、支原体、衣原体、病毒）。参考年龄、发病季节、基础疾病及危险因素、症状及体征，胸部影像学（X线胸片及CT）特点[2]，实验室检查，CAP病情严重程度，既往抗菌药物应用史、营养状况等。
2.3 合理安排病原体检查及体质检查，及时启动经验性抗感染治疗及营养支持辅助治疗。
2.4 动态评估CAP经验性抗感染治疗效果。初始治疗失败时及时查找原因，调整治疗方案。
2.5 治疗后随访，并进行健康宣教，积极预防CAP的再发。
3 CAP病原学诊断
3.1 除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。
3.2 住院CAP患者（包括需急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，项目选择需综合考虑患者年龄、基础疾病、免疫状态（营养状况）、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染治疗疗效不佳需要调整治疗方案时，合理的病原学检查尤为重要[3]。
3.3 侵入性原学标本采集技术适用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；（2）接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本进行病原学检查；（3）经验性治疗无效，怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规获取的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本，或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查；（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（肿瘤、血管炎、间质病）鉴别诊断者。
3.4 CAP病原学检查[4]可采用的标本除痰涂片及培养外，还包括气管内吸出物（endotracheal aspiration, ETA）、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）、防污染毛刷（protected specimen brush, PSB）等下呼吸道标本及组织活检标本；胸腔积液；血培养包括需氧菌培养和厌氧菌培养；支原体、衣原体和军团菌筛查项目为核酸及血清特异性抗体；呼吸道病毒筛查项目为呼吸道病毒核酸、抗原或血清特异性抗体；嗜肺军团菌1型（LP1）尿抗原检查；肺炎链球菌（SP）尿抗原检查；结核筛查首选痰涂片查抗酸杆菌，有条件者可进行痰分枝杆菌培养及核酸检测；免疫缺陷患者除应比较全面地进行各项病原学检查外，还应进行人肺孢子菌、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等机会性感染的筛查。涂片检查应包括涂片查细菌、真菌，痰培养应同时进行细菌培养和真菌培养；有特殊疫区旅行史时应进行相应的呼吸道传染病筛查。
4 CAP抗感染治疗
4.1 CAP经验性抗感染治疗 在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择合适的抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗感染治疗[5]。初始经验性抗感染治疗的药物选择必需结合患者所在地区具体情况进行。
选择抗菌药物要参考药代/药动学特点。对于时间依赖性抗菌药物，如青霉素、头孢菌素、单环β-内酰胺类、碳青霉烯类，其抗菌效力在4~5倍MIC时基本达到饱和，血清药物浓度超过MIC时间是决定疗效的重要因素，由半衰期决定一天多次给药能获得更好的临床疗效。浓度依赖性抗菌药物，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高杀菌效果越好，通常每天一次给药，可增加药物活性，减少耐药的发生并降低药物毒副作用。抗感染药物使用原则如下：
A.首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
B.对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度高的口服抗感染药物治疗，如口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗；青年无基础疾病的CAP患者或考虑衣原体、支原体感染，患者可口服多西环素或米诺环素；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高，氟喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏及不耐受患者的替代治疗。
C.对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合用药，如β-内酰胺类联用多西环素、米诺环素、大环内酯类，或者单独使用氟喹诺酮类抗感染药物。总体而言，与联合用药相比，单用氟喹诺酮类治疗CAP时不良反应少，耐药率较低且相对安全。
D.对于无基础疾病青壮年患重症CAP需要入住ICU的患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合制剂、头孢菌素、美罗培南联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类静脉给药治疗。老年人或有基础疾病的患者推荐联合用药。
E.有误吸风险的CAP患者优先选择阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦、莫西沙星、美罗培南等有抗厌氧菌活性的抗感染药物，或联合应用硝基咪唑类、克林霉素等[6]。
F.年龄≥65岁或有基础性疾病，如充血性心衰、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病、帕金森症的住院CAP患者。要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，高风险患者经验性抗感染治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或美罗培南治疗。
G.流感季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并积极应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦进行抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果。即使发病时间超过48h也推荐使用。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能性[7]，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。
H.抗感染治疗一般在热退后2~3d且主要呼吸道症状明显发送后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停药指标。通常轻、中度CAP患者疗程5~7d，重症及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21d。
4.2 CAP目标性抗感染治疗 一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。抗菌药物的选择除参考药敏试验结果择优选用外，还应遵循当地微生物专家意见，并根据当地抗菌药物使用情况和微生物耐药/敏感性情况综合考虑，选择合适的抗菌药物品种、剂量和疗程。根据CAP病情严重程度合理选择单用或联用抗菌药物，注意抗菌药物抗菌效力和应用层次，合理搭配。顶级抗菌药物如万古霉素、替考拉宁、替加环素、美罗培南、厄他培南等药物的选用必须经病例讨论和高级医师查房后同意方可使用。
CAP患者治疗常用抗菌药物剂量：头孢西丁1~2g静脉滴注，1次/6~8h；头孢美唑1~2g静脉滴注，1次/8~12h；头孢替坦1~3g静脉滴注，1次/12h（最大剂量≤6g/d）；头孢米诺1g静脉滴注，1次/8h；左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星不作为青霉素敏感菌的一线治疗选择；环丙沙星主要用于革兰和治疗，包括流感嗜血杆菌；替卡西林3g静脉滴注，1次/4~6h；哌拉西林2~4g静脉滴注，1次/4~6h；哌拉西林/他唑巴坦4.5g静脉滴注，1次/6~8h；氨曲南1~2g静脉滴注，1次/8~12h；头孢他啶1~2g静脉滴注，1次/8~12h；头包唑肟1~2g静脉滴注，1次/8~12h；头孢哌酮1~2g静脉滴注，1次/8h；头孢哌酮/舒巴坦（2∶1）3g静脉滴注，1次/8~12h；亚胺培南/西司他丁（对铜绿假单胞菌）500mg（以亚胺培南计）静脉滴注，1次/6~8h；美罗培南1~2g静脉滴注，1次/8h；帕尼培南/倍他米隆1~2g静脉滴注，1次/8~12h；比阿培南0.3g静脉滴注，1次/12h；庆大霉素/妥布霉素5.1mg/Kg静脉滴注，1次/d；阿米卡星15mg/Kg静脉滴注，1次/d；依替米星0.2~0.3g静脉滴注，1次/d；奈替米星6.5mg/Kg静脉滴注，1次/d；替卡西林/克拉维酸3.2g静脉滴注，1次/6~8h；氨苄西林/舒巴坦1.5~3g静脉滴注，1次/6h或阿莫西林/克拉维酸1.2g静脉滴注，1次/8~12h.……
5 CAP的辅助治疗
CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，中、重度CAP患者补液、保持水－电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗也是必要的。合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低CAP患者病死率的重要措施；低氧血症患者的氧疗和辅助通气是改善患者治疗预后的重要手段；雾化吸入[8]、体位引流、胸部物理治疗等措施也被用于CAP的治疗。重症CAP患者的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射有丙种球蛋白、营养支持、他汀类药物等。
5.1 氧疗和辅助呼吸
A. 住院CAP患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。对于存在高碳酸血症风险的患者，在获得血气分析结果前，血氧饱和度宜维持在88%~92%，适当降低血液中氧分压可使延髓呼吸中枢保持兴奋，防止呼吸麻痹。此外，经鼻导管加温湿化的高流量吸氧（40~60L/min）也可用于临床。
B. 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和死亡率，使氧合指数得到更快、更明显的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的发生率。无创通气对合并COPD的CAP患者获益干劲儿明显，但对于并发成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的CAP患者使用无创通气的失败率高，且不能改善预后。重度低氧CAP患者（氧合指数＜150mmHg）也不适用无创通气。
如果在使用无创通气的最初1~2 h不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，均提示无创通气失败，应及时改为气管插管－呼吸机辅助呼吸。
C.存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/Kg理想体重）。
D.重症CAP患者若合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合。适应证包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数＜80mmHg）；（2）酸中毒严重失代偿（pH＜7.15）；（3）过高的平台压（＞35~45cm H2O）。
5.2 糖皮质激素
糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者治疗作用并不明显[9]，全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖发生。
5.3 营养支持
高龄CAP患者常伴有营养不良、低蛋白血症、贫血等多种危险因素，重症CAP患者发病时也常存在高代谢状态，体内营养物质消耗加速，且首先被消耗的恰是担负免疫功能的球蛋白。营养物质的消耗必将影响CAP患者的治疗和康复。针对CAP患者营养不良状况，给予营养支持和抗感染治疗，可以降低CAP相关并发症的发生率和死亡率。营养干预对改善高龄CAP患者严重性进展有显著作用[10]。选择合适的营养支持方式，无论是肠外营养还是肠内营养支持均可有效发送CAP患者的营养状况，提高机体免疫功能，促进患者的康复。
可为营养不良的CAP患者提供营养支持的营养物质包含全部营养素，如卡文（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液）、针对CAP患者营养状况独立设计的肠外营养组方；能全素、能全力等肠内营养制剂均可有效改善CAP患者营养状况。静脉注射用丙种球蛋白可保证CAP患者的免疫功能正常，但必须与营养支持配合使用，否则丙种球蛋白只会被当作蛋白类营养物质被消耗掉。生长激素和生长抑素的合理使用可使CAP患者保持正常的蛋白代谢水平，不至于使体内蛋白代谢失衡，生长激素可促使肝脏合成蛋白质，维持机体恢复和对抗疾病所需的蛋白质供给；生长抑素可减少腔道分泌蛋白质，降低体内蛋白质的流失。
6 特殊的CAP
病毒性肺炎 呼吸道病毒在CAP中起着重要作用，可以是CAP的直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎；原发性病毒性肺炎继发或合并细菌感染均不乏重症CAP。常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等[10]。2009年以来，新甲型H1N1流感病毒已成为季节性流感的主要病原体，与原有季节性病毒株H3N2共同流行。2003年的冠状病毒和2020年的新型冠状病毒均形成较大规模的流行，对人民的身体健康造成巨大威胁。结合病毒性肺炎的流行病学牲诊断和前期临床表现，早期抗病毒（48h内）及合理的对症治疗及有效的预防、隔离、阻断传播等措施是降低CAP发病率和死亡率的关键手段。流感病毒疫苗是有效阻断病毒致病和传播的终极武器，能够预防流感发生或减轻流感症状，对病毒引起的CAP和流感继发细菌性肺炎有很好的预防作用，适用人群广泛。病毒疫苗的研发和使用对保障人民健康、保持社会安定团结、保证国民经济稳定发展功不可没。
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作者简介：袁孔现（1973.1-），男，汉族，安徽省当涂县人，药学学士，铜陵市人民医院 药学部，副主任药师，研究方向：临床药学男。