俞敏
泰州市人民医院新生儿科 江苏泰州 225300
关键词：新生儿;百日咳;临床表现;治疗;预防
百日咳是由百日咳鲍特菌引起的呼吸道疾病，通过飞沫传播，传染性极强。经典的临床表现是阵发性痉挛性咳嗽，伴有深长的“鸡鸣”样吸气性吼声。病程可长达2～3个月,故名“百日咳”。近三十年来，由于疫苗的广泛接种，我国百日咳流行已大大减少，发病率与死亡率均明显降低。然而近年来，各国百日咳发病率增加的文献报道愈发增多，“百日咳再现”似乎是不可避免的趋势[1]。新生儿期百日咳感染后死亡率为0.2-3%[2] 。然而新生儿百日咳症状常常不典型，包括呼吸暂停，发绀，肺动脉高压，抽搐，呕吐，水肿和低钠血症，生长迟缓等[3, 4]。本文总结我科收治1例新生儿百日咳的临床表现及治疗等，以期及时认识诊断及治疗该病。
1、一般资料 患儿，女，25日龄，因“咳嗽5天，加重3天”于2019-05-09入科，入院前5天患儿无明显诱因下出现咳嗽，初为单声咳嗽，无发热，无腹泻，近3天来逐渐发展为连声咳嗽，喉中有痰，无明显喘息，无面色发绀。患儿系第3胎第2产，孕37周剖宫产娩出（妊娠期肝内胆汁淤积症），出生体重2420g，Apgar评分8'-9'/1-5分钟，羊水清。生后母乳喂养，吃奶好，无呛咳，无呕吐及腹胀。否认结核、百日咳等传染病接触史。查体：体温36.8℃，呼吸63次/分，心率130次/分，血压70/40mmHg，体重2910g。新生儿貌，神志清，反应尚可，呼吸稍促，前囟平软，两肺可闻及痰鸣音，心律齐，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及2/6级收缩期杂音，无传导，无震颤。腹稍膨隆、软，肠鸣音正常，脐部干燥，四肢肌张力可，原始反射存在。
2、辅助检查 血常规示白细胞计数均升高(（12.51-13.60）×109/L)，以淋巴细胞为主；肝肾功能、血气分析无异常。心肌酶谱CK-MB 47U/L。TORCH抗体定量正常。肺炎支原体、衣原体、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒PCR（-）。呼吸道感染病原体IgM抗体八项：腺病毒、肺炎支原体、衣原体、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、嗜肺军团菌均阴性。结核菌涂片（-）。痰培养：正常菌群生长。血培养：培养5日无菌生长。鼻咽拭子快速培养：百日咳鲍特菌。
入院第2天胸片示两下肺纹理增多，增粗,两肺见不规则片样模糊影，边缘不清，右侧为著。第5天胸片示两下肺纹理增多，增粗,两肺见不规则片样模糊影，边缘不清。第12天胸片示两肺小片状模糊影，较前片比较左下肺病灶有所吸收。心脏彩超示室间隔缺损2mm、卵圆孔未闭。
3、治疗过程
患儿入院时诊断“新生儿肺炎”，予以头孢他啶抗感染等综合治疗。入院两天观察患儿痉挛性咳渐加重，咳剧时面色发绀、血氧下降，予氧疗，沙丁胺醇雾化吸入解痉，加用红霉素抗感染。1周后每次咳嗽持续次数及时间渐有好转，红霉素治疗10天后咳嗽频率与痉挛程度明显好转。疗程中加强气道管理未见大量气道分泌物。红霉素治疗14天予病情好转出院，嘱出院后若咳嗽予口服红霉素/阿奇霉素。出院第3天患儿咳嗽较出院时明显加重，表现为阵发性痉挛性咳嗽、发绀，查鼻咽拭子快速培养：百日咳鲍特菌。
讨论
百日咳的诊断是依靠流行病学、临床表现及实验室检查确定的。百日咳流行情况及接触史有助于诊断新生儿百日咳。家庭聚集性发病是新生儿百日咳发病最常见的形式，目前成人-婴幼儿传播模式是百日咳家庭聚集性发病主要传染途径，约占70%[5]。潜在感染百日咳的成人有可能是婴幼儿感染的主要传染源。该患儿密切接触者主要为父母亲及哥哥。患儿父母亲接触人员比较多, 不确定是否接触到咳嗽患者，哥哥已接种百白破疫苗。患儿父母查血清百日咳毒素抗体（PT-IgG）均为阴性。通过本例及相关文献均可说明无咳嗽病人接触史也不可排除百日咳可能[6]。
典型的百日咳分为3期：卡他期、痉挛期和恢复期。卡他期一般持续1-2周，表现与一般上呼吸道感染症状类似，如低热、轻微咳嗽、鼻塞、结膜充血等，卡他症状减轻后咳嗽症状加重。此期具有传染性。痉挛期一般持续2-6周，表现为明显的阵发性、痉挛性咳嗽。痉挛特点为成串的、接连不断的痉挛性咳后，伴鸡啼样吸气性吼声。恢复期痉咳缓解，至咳嗽停止，约2-3周。
本例中患儿入院时诊断“新生儿肺炎”。临床表现主要特点为痉挛性咳嗽，无明显鸡鸣样回声，病程中咳嗽渐加重，伴有面色发绀及血氧饱和度下降，这与一般呼吸道感染难以区分。实际临床工作中新生儿百日咳临床表现可不典型，可有多种表现，如呕吐、呼吸困难、心动过缓等。此外，百日咳的并发症包括呼吸暂停、肺炎、肺动脉高压、气胸、癫痫、脑病、颅内出血等[7]。
2011 全球百日咳计划（GPI）专家提出百日咳诊断建议包括临床表现及实验室检查，尤其是病原学检测对明确诊断帮助较大。百日咳患儿血常规白细胞总数明显升高，可高达（30-60）×109/L，以淋巴细胞为主（＞60%），且通常与疾病严重程度相关[8, 9]。该患儿多次检查血常规，白细胞总数均无明显升高，这与多数文献不一致，但淋巴细胞比值均＞50%，故临床上患儿出现痉挛性咳嗽，即使白细胞总数不高，仍需警惕百日咳，以期及时完善相关病原学检测，早期诊断，及时调整治疗方案。细菌培养特异性高（100%），因此仍作为诊断百日咳的金标准，但它的灵敏度很低，并且耗时长。主要是由于标本运输和处理过程中百日咳鲍特菌不稳定，且培养一般需要7天。免疫荧光法可通过直接检测抗原快速诊断，但缺乏敏感性和特异性。
血清学检测的敏感性及特异性相对较高，但新生儿生后时间短，免疫系统尚未发育成熟，通常为阴性，故血清学检测不用于新生儿而较多用于儿童及成人。目前最常用的是采取鼻咽分泌物，用PCR检测百日咳DNA，具有快速、敏感性及特异性高的优点。对实验室诊断，GPI专家提出病初3周，PCR 和培养最有意义。
治疗：最重要的是呼吸支持，如吸痰、吸氧、雾化，必要时需要机械通气。对咳嗽时间大于6周的患儿，确诊或高度怀疑百日咳的新生儿均应需要使用抗生素治疗，且需要尽早用药，无需等待相关检查检验结果。抗生素应选择大环内酯类，如阿奇霉素、克林霉素、红霉素。有文献报道，红霉素可引起新生儿幽门肥厚性狭窄，故使用时应注意监测。阿奇霉素的胃肠道副作用包括腹泻、恶心、呕吐等。本例患儿入院后予头孢他啶应用后，仍有咳嗽进行性加重，予红霉素联合应用，配合吸痰、吸氧、雾化等治疗后咳嗽好转。但出院后3天再次出现咳嗽，结合鼻咽拭子快速培养提示百日咳，故予红霉素继续治疗，约1周后患儿咳嗽好转。目前随访患儿至10个月，未再患肺炎等疾病，亦无呼吸暂停、肺动脉高压、脑病等百日咳并发症。复查心脏彩超无异常。病程治疗中亦不排除合并胃食管返流致吸入性肺炎可能，但因医院条件有限，尚未行试管24小时PH监测、胃食管同位素扫描等检查。
我国百白破疫苗的接种是在 3、4、5 月龄，然后在 18～24 月龄进行加强免疫。由于新生儿尚未接种疫苗，而胎盘传入的母体抗体为非保护性抗体，达不到保护作用，加上自身免疫力不强，故为易感人群。近年来有文献报道建议疫苗接种提前到两月龄以内，甚至推荐孕母接种疫苗，通过胎传抗体使新生儿获得保护，这也被视为最有效的预防办法[10-12]。
综上所述，百日咳是一种具有高度传染性疾病，是引起婴儿死亡的主要原因之一。新生儿百日咳不典型，近年来百日咳重现，希望在以后临床工作中遇到类似情况能及时发现并隔离、治疗。
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