殷建飞
南通市第六人民医院 重症医学科，江苏 南通，226000
【摘要】目的：研究甲泼尼龙联用去甲肾上腺素对脓毒症休克的疗效。方法：2018年01月～2020年06月，选择我科收治的42例脓毒症伴休克患者。根据随机原则，将患者分为对照组及观察组，各21例。对照组：去甲肾上腺素12mg+5%GS 44 ml，静脉泵入，每日一次。观察组：去甲肾上腺素用法用量同对照组，此外加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv qd。一个疗程（7d）结束后对两组患者干预前后进行指标评价。结果：（1）治疗前两组生化指标及危重程度评分无明显差异（P>0.05）；治疗后两组较术前均明显好转，且观察组优于对照组（P<0.05）。（2）观察组总有效率（90.48%）明显高于对照组（76.19%）（P<0.05），而两组不良反应发生率无明显差异（P>0.05）。结论：甲泼尼龙联用去甲肾上腺素是治疗脓毒症休克的较好方法，值得推荐。
【关键字】脓毒症休克；甲泼尼龙；去甲肾上腺素
脓毒症休克（即感染学休克）是累及免疫、神经、血液、内分泌等多系统的急危重症，是目前重症医学科患者主要死亡原因之一，尽管医疗技术不断进步，但其发生率及病死率仍居高不下。去甲肾上腺素为脓毒症休克指南强推荐用药，主要起到血管加压作用，有少量文献证实联用甲泼尼龙可起到协同作用，明显提高疗效。本研究选择2018年01月～2020年06月我科收治的42例脓毒症休克患者，进一步探讨甲泼尼龙联用去甲肾上腺素对脓毒症休克的疗效，成果汇报如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2018年01月～2020年06月于我科收治的脓毒症伴休克的患者，共42例。其中，男25例、女17例，年龄47～61岁（54.1±4.9岁），病程1～7d（3.1±0.6d），原发病为重症肺炎20例、胆囊炎10例、胰腺炎8例、肾盂肾炎4例。纳入标准：诊断符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[1]；存在明确感染源，即原发疾病明确；连续用药治疗7d及以上；患者家属对本研究知情同意。排除标准：干预期间死亡病例；对本研究所用药物过敏；以往存在免疫系统疾病或免疫缺陷疾病；伴有结核、恶性肿瘤等消耗性疾病；以往存在严重心肝肾等脏器功能障碍性疾病。根据随机原则，将纳入研究的患者分为对照组及观察组，每组各21例研究对象，两组一般资料数据差异不明显，具可比性。
1.2治疗方法
所有患者进入重症监护室后，首先进行常规处理，包括病情的快速全面评估、动脉血气分析测定、必要时机械通气等。其次根据病情进行常规用药，包括抗感染、液体复苏、营养支持等。除了以上措施，根据分组不同加用药物。对照组：去甲肾上腺素12mg+5%GS 44 ml，静脉泵入，每日一次。以患者收缩压为参考标准，随时监测血压并调节泵入速度。观察组：去甲肾上腺素用法用量同对照组，此外加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv qd。
1.3评价方法
一个疗程（7d）结束后对两组患者干预前后进行指标评价。（1）生化指标：包括CRP（C反应蛋白）、WBC（白细胞计数）。（2）危重程度评价：采用Apache Ⅱ评分（急性生理与慢性健康评分），该评分系统综合患者年龄、急性生理改变、慢性健康状况三部分内容，共0～71分，得分越高则病情越重。（3）疗效评价[2]：评价标准如表1所示，计算总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（4）不良反应评价：包括胃肠道反应、头痛、心率变慢、血压升高、皮疹等。
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1.4统计方法
用（±s）或%表示数据，采用SPSS 22.0软件统计分析。数据采用t检验或X2检验进行检测，显著性差异α=0.05。
2.结果
2.1生化指标及危重程度评价
如表2所示：治疗前两组生化指标及危重程度评分无明显差异（P>0.05）；治疗后两组较术前均明显好转，且观察组优于对照组，数据差异有统计意义（P<0.05）。
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2.2疗效及不良反应评价
如表3所示：观察组总有效率（90.48%）明显高于对照组（76.19%）（P<0.05），而两组不良反应发生率无明显差异（P>0.05）。
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3.讨论
脓毒症患者中，肺炎是最常见的病因，约占所有病例的一半，其次为腹腔内感染及尿路感染[3]。脓毒症的临床表现个体差异很大，主要取决于感染的原发部位、病原体、急性脏器功能障碍的类型、患者原有健康状况以及早期干预的时间。脓毒症产生的并发症与患者感染的严重程度以及发生感染后急性脏器功能障碍的严重程度有关，最常见的是导致脓毒症休克。急性脏器功能障碍最常影响到呼吸系统和心血管系统。呼吸损害的典型表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，心血管损害主要表现为低血压或血清乳酸水平升高。大脑和肾脏也经常受到影响，中枢神经系统功能障碍的典型表现为昏迷或谵妄，而急性肾损伤表现为排尿量减少和血清肌酐水平升高，经常需要肾脏替代治疗。麻痹性肠梗阻、转氨酶水平升高、血糖控制失衡、血小板减少和弥散性血管内凝血等在临床脓毒症患者中也较多见。
在脓毒症休克患者的诊疗中，首先要了解病史和体格检查，最终快速做出明确诊断。随之给予静脉输液和血管活性药物以迅速恢复体液循环。本研究显示，甲泼尼龙联用去甲肾上腺素后，脓毒症休克患者炎症指标（CRP、WBC）明显好转，Apache Ⅱ评分及疗效也明显优于独用去甲肾上腺素。去甲肾上腺素为糖皮质激素，可使炎症递质释放受抑制，且抗炎作用广泛。此外，患者药物敏感性及内毒素耐受性获得显著提高，有助于内环境的稳定及炎症反应的控制。甲泼尼龙为肾上腺皮质激素，其抗炎作用有赖于抑制内皮细胞活动、降低中性粒细胞聚集，并有助于提高循环系统及心血管系统分别对儿茶酚胺及内毒素的耐受能力，从而使机体逐渐恢复稳态。两药联用协同作用明确，且并未明显增加不良反应发生率，值得推广运用。
参考文献
[1]曹钰, 柴艳芬, 邓颖, 等. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J]. 感染、炎症、修复, 2019, 20(01):3-22.
[2]刘婷. 小剂量氢化可的松和去甲肾上腺素联合治疗脓毒症休克的效果及对患者生化指标的影响[J]. 中国处方药, 2020, 18(09):116-118.
[3]Lipcsey M, Castegren M, Bellomo R.?Hemodynamic management of?septic?shock[J]. Minerva Anestesiol, 2015, 81(11):1262-1272.