郑飞飞
广东三九脑科医院 广东广州 510400
摘要：目的文章主要针对神经外科肺炎患者致病微生物分布及耐药情况进行分析研究，导致多重耐药菌(MDRO)感染的危险因素。方法回顾性分析159例神经外科肺炎患者的临床资料，调查痰培养病原体的分布和耐药情况。采用单因素和多因素分析感染MDRO的危险因素。结果159例患者共分离出致病病原体174株，革兰阴性菌135株(77.6%)为主要病原微生物，其中鲍曼不动杆菌43株(24.7%)、肺炎克雷伯菌39株(22.4%)和铜绿假单胞菌28株(16.1%)；革兰阳性菌33株(19.0%)中金黄色葡萄球菌24株(13.8%)。其中MDRO有103株(59.2%)，非MDRO有71株(40.8%)。MDRO构成比由高到低依次是鲍曼不动杆菌37株(35.9%)、肺炎克雷伯菌19株(18.4%)、铜绿假单胞菌17株(16.5%)和金黄色葡萄球菌16株(15.5%)。单因素分析结果显示，入住NICU时间、抗菌药物天数、抗菌药物种类、抗菌药物联合、抗菌药物“升阶梯”、使用糖皮质激素、肺炎类型、气管插管和呼吸机相关性肺炎(VAP)等9个因素具有统计学意义(P＜0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，抗菌药物“升阶梯”(OR：4.824，95%CI：1.439~16.169，P=0.011)、抗菌药物联合(OR=4.615，95%CI：1.338~15.922，P=0.016)和气管插管(OR：2.627，95%CI：1.166~5.918，P=0.020)是神经外科肺炎患者MDRO感染的独立危险因素。结论对神经外科肺炎MDRO感染的高危患者，应采取积极的防控和干预措施，以降低MDRO医院感染发生率和死亡率。
关键词：神经外科；肺炎；多重耐药菌；危险因素
引言
耐药菌是指对抗生素具有抵抗作用，能使抗生素药效减弱甚至直接使药物失效的一类致病菌，也被人们称之为“超级病菌”。耐药菌的出现绝大多数是社区用药缺乏管理，造成抗生素滥用，致病菌在体内发生变异出现变种的耐药菌株，其存活力和感染力都比未变异的致病菌强。多重耐药菌则是指超过3种(包含3种)抗生素耐药细菌引发的感染，病人常面临无药可医的困境，感染不能得到有效控制，最严重的是耐药菌可以在人与人之间传播，从原宿主体内通过环境介质传播至其他人群，不仅对病人危害巨大，也成为医学上的重大难题。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2019年1月—2020年1月某医院入住神经外科的患者，入院时均无肺炎。所有急性脑血管病和颅脑损伤患者均于24h内入院，并且入院时行头颅CT诊断明确。对于多次发生MDRO感染的肺炎患者，本研究只分析首次感染。
1.2调查方法
对感染科发生医院感染的236例住院患者进行回顾性调查，收集采用全自动微生物检测仪及药敏系统进行耐药菌种鉴定并检测抗菌药的最低抑菌浓度和药敏试验的相关数据。MDRB感染诊断标准参考《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。收集的主要资料包括性别、年龄、基础疾病(心脑血管疾病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病等)、感染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝衰竭、脓毒血症、脑炎、手足口病、登革热、蜱虫病、肠炎等)、低蛋白血症、手术、气管插管、机械通气、中心静脉置管、留置导管、肠外营养、使用糖皮质激素、广谱抗菌药物种类、抗生素使用时间、住院时间、多重耐药菌感染情况及其耐药菌检出情况。
2结果
2.1主要MDRO耐药情况
MDRO对多种抗菌药物呈不同程度的耐药，鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药性超过50%；但对多黏菌素高度敏感，未发现耐药株；替加环素耐药率为5.4%；耐药率在10%~30%之间的有头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。肺炎克雷伯菌对替加环素耐药率为5.3%；耐药率在10%~20%之间有美罗培南、亚胺培南、阿米卡星和哌拉西林/三唑巴坦；耐药率在20%~30%之间有头孢哌酮/舒巴坦。铜绿假单胞菌对多黏菌素无耐药；耐药率在10%~20%之间的为阿米卡星；耐药率在20%~30%之间的有哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦。金黄色葡萄球菌未发现对万古霉素和替考拉宁耐药菌株；但其他抗菌药物耐药性超过50%。
2.2单因素分析
单因素分析显示，入住NICU时间、抗菌药物天数、抗菌药物种类、抗菌药物联合、抗菌药物“升阶梯”、使用糖皮质激素、肺炎类型、气管插管和VAP等9个因素有统计学意义(P＜0.05)，是神经外科肺炎发生MDRO感染的潜在危险因素。
2.3多因素分析
将单因素分析有统计学意义的因素引入多因素Logistic回归方程，结果显示，抗菌药物“升阶梯”、抗菌药物联合和气管插管是神经外科肺炎患者MDRO感染的独立危险因素。
3讨论
首先，应该为医护人员加强手卫生管理，由于指甲下区域具有非常高的细菌群落浓度，因此为了阻断致病菌的传播，应该积极培养医护人员的良好洗手习惯，除了坚持七步洗手法，还应该在患者床旁与治疗车中准备好快速洗手液，以确保医护人员为患者提供无菌操作。其次，应优化抗菌药物的使用，医生在为患者选择抗菌药物时，应遵守相关规章制度选择药物，而不是为了利益为患者联合使用多种抗菌药物，这样可以避免多种抗生素联用导致的多重耐药问题。考虑到碳青霉烯类药物的耐药性高问题，现阶段临床不建议为患者使用碳青霉烯类药物。此外，在插管、导管留置等方面医护人员应坚持无菌操作，留置导管时应为患者做好保护并尽量缩短导管留置时间，机械通气时间不可过长，有创机械通气时间尽量控制在48小时内，无创机械通气时间建议在3～4日左右。同时，加强环境卫生管理，病室需要保证温湿度适宜、通风良好、空气新鲜，门把手、地面需经常消毒擦拭，患者衣物被褥应经常清洗更换，医疗废物应进行严格处理。
当然，患者家属也需要接受护理管理，应给予其健康宣教，使其了解手卫生与环境卫生的重要性，使患者家属尽量减少与患者的直接接触，保持良好的卫生状况，以避免其引发交叉感染。神经外科患者多经过开颅手术治疗，且在手术期间进行气管插管，侵入性治疗会降低患者机体免疫功能，因此成为院内感染的高危人群。患者在手术后使用广谱抗生素进行治疗，增加了机体内耐药菌的形成风险。本次研究中患者多为社区感染，常因社区用药难于管理控制而出现多重耐药菌株。医院内感染也是不可忽视的一个方面，医护人员应加强科室的安全管理，对高危人群采取针对性措施预防感染。综上所述，神经外科肺炎患者MDRO感染有诸多因素有关。其中主要危险因素包括抗菌药“升阶梯”、抗菌药物联合和气管插管。临床治疗中，应注意观察下呼吸道病原体的耐药情况，并针对其危险因素制定综合防治措施。如控制NICU出入指征、缩短抗菌药物疗程、减少抗菌药物使用种类、及时有效的抗菌药物治疗、减少机械通气时间和合理使用糖皮质激素等，以减少MDRO感染的发生。
参考文献
[1]乔海红.神经外科相关肺炎122例治疗体会[J].中国药物与临床,2019,19(1):106-107.
[2]葛歆瞳,LaskowitzDT,江荣才,等.神经重症患者感染诊治:美国临床神经医学手册(2017—2018)与中国专家共识(2017)的对比与解读[J].中华神经医学杂志,2019,18(1):2-11.
[3]陈美恋,贾会学,李六亿,等.多重耐药菌感染监测及防控现状综述[J].中国感染控制杂志,2015,14(8):571-576.