赵彩岩 于霞
沈阳九州家园医院（原单位沈阳204医院） 辽宁 沈阳110013
【摘要】目的：探讨激光辅助孵化（LAH）对透明带异常患者临床妊娠结局的影响。方法：随机选取2015年1月至2017年12月在本中心进行IVF-ET的透明带异常患者206例随机分为两组，行激光辅助孵化（LAH）的组别称之为LAH组，并未行激光辅助孵化的组别称之为对照组。两组患者一般资料，如年龄、体重指数（BMI）及内膜厚度等比较差异无统计学意义（p＞0.05）。分析透明带异常患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率以及流产率、畸形率和多胎率等妊娠情况。结果：LAH组的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率均显著高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。而LAH组和对照组间的流产率、畸形率和多胎率比较差异无统计学意义（p＞0.05）。结论：激光辅助孵化（LAH）可以提高透明带异常患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率，改善临床妊娠结局，并且未增加流产率、畸形率和多胎率等不良结局的风险。
【关键词】激光辅助孵化；透明带异常；种植率；临床妊娠率；活产率
透明带是环绕在卵细胞外的一种非细胞结构，其主要组成为糖蛋白。透明带在卵子受精至胚胎早期发育这一复杂的过程中起着重要作用[1]。不仅有利于正常受精，还对早期胚胎起到保护作用，防止发生多精受精、胚胎被细菌和真菌污染及生理损伤，保持胚胎的完整性[2]。正常生理情况下，透明带在胚胎进行第一次或第二次有丝分裂时开始逐渐变薄，到晚期囊胚期，透明带已薄到极易被突破的程度。在多种物理的以及生化的因素作用下，晚期囊胚最终突破透明带，从中完全逸出(这一过程被称之为孵化)，准备植入子宫内。如果由于某种原因，胚胎不能完成孵化过程，则无法植入子宫内，导致妊娠失败。在体外受精的临床实践中，人们观察到：经过体外培养后的母体的卵子，在体外受精形成胚胎之后，弹性降低。同时来自于年龄较大的母体的卵子，在体外授精形成胚胎之后，其透明带硬度较高或厚度增加[3-6]。这种透明带硬度或者厚度改变的现象，可能是造成胚胎在转移回子宫后，不能成功地植入内膜，导致着床失败的原因之一。
激光辅助孵化（LAH）是对透明带进行削薄或打孔，帮助胚胎从透明带中顺利孵出，从而提高透明带异常患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率。激光辅助孵化技术使用非接触式红外激光器，通过显微镜传递方式作用于靶区而使透明带被快速和可控的显微切割，该技术是一种简便、快速、安全的方法，被广泛应用于临床中。本次研究将探讨激光辅助孵化（LAH）对透明带异常患者临床妊娠结局的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究随机选取2015年1月至2017年12月在我院生殖医学中心行辅助生殖治疗的透明带异常患者206例随机分为两组，行激光辅助孵化（LAH）的组别称之为LAH组，未行激光辅助孵化的组别称之为对照组。透明带异常诊断标准：①透明带外观在光学显微镜下表现为透亮且致密，边缘犹如锯齿状，伴形状不规则；②透明带厚度大于15um；③卵周间隙表现为小或者未见卵周隙；④透明带内有碎片。纳入标准：①常规长方案促排卵；②年龄在38岁以内；③夫妻双方染色体核型分析正常。④排除合并子宫畸形或病变的患者，如中重度子宫内膜异位症、多发性息肉等症状。
进入排除后实际进入LAH组和对照组的患者分别为98和108例，所有患者均知情同意并签署知情同意书。其中，LAH组中的年龄在26～38岁之间，平均年龄为（32±4.2）岁，体重指数为（22.03±2.34）kg/㎡，移植时子宫内膜厚度为（9.4±1.6）mm。对照组的年龄在25～38岁之间，平均年龄（31±4.3）岁，体重指数为（21.89±2.58）kg/㎡，移植时子宫内膜厚度为（9.5±1.7）mm。所有患者治疗期间依从性较好，无一例退出治疗。两组患者的年龄、体重指数及内膜厚度等比较差异无统计学意义（p＞0.05）。
1.2方法
（1）促排卵方案：进行常规的方案进行促排卵，在B超下行卵泡监测，待主导卵泡直径达到18～20毫米，当晚注射HCG，HCG注射36小时左右后取出卵。取卵后根据适应证和精液情况行IVF或ICSI。受精后第1～3天观察胚胎发育情况。
（2）胚胎玻璃化冷冻复苏：玻璃化冷冻试剂采用加藤(KITAZATO)公司的VT101。首先将胚胎移入1液中1min，然后转入2液3～5 min，最后转入3液中30s，迅速放入冷冻麦管投入液氮，操作均在室温下进行。玻璃化冷冻复苏均采用加藤(KITAZATO)公司的VT102。复苏时迅速将冷冻麦管胚胎端置于1液中1min(37℃)，依次移入2液、3液、4液中各3min(室温)，最后将胚胎移入G-2 培养液，放于37℃、体积分数6% CO2培养箱中。复苏后成活卵裂球数≥50%的胚胎为胚胎复苏存活。
（3）激光辅助孵化程序：采用1.48μm非接触式激光（Research Instruments Ltd生产的Saturn 5 Active型透明带红外激光光学系统，英国）对LAH组进行胚胎透明带薄化。将解冻胚胎置于40倍倒置显微镜（NIKON TI-U，日本）视野中央，调整调整镜头至激光位，取卵周间隙最大部位或碎片较集中区域进行LAH，孵化区域约为80μm（约相当于总透明带总1/4周长），深度为透明带总厚度的50%～80%，次日上午移植。
（4）临床妊娠判断：移植后14 d进行血或尿HCG或β-亚基-人线毛膜促性腺激素（β-Human Chorionic Gonadotropin，β-HCG）测定，如为阳性，移植后28～35d行超声检查示子宫腔内见妊娠囊及原始心管搏动即可确定为胚胎种植成功，即临床妊娠。
1.3评价标准
分析透明带异常患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率以及在流产率、畸形率和多胎率等不良结局的风险程度。
1.4统计学处理
本次研究采用spss22.0统计学软件对所有的数据进行分析，计量资料使用均数±标准差表示，所有数据均符合正态分布，用t实验进行组件比较技术资料用卡方检验进行分析，当p＜0.05时，观察组和对照组患者的数据差异有统计学意义。
2结果
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3讨论
透明带在受精和早期胚胎发育过程中起着重要作用。在胚胎发育过程中，透明带会逐渐变薄，使囊胚易于孵出。延长时间的卵子培养和胚胎培养会导致透明带硬化，女性年龄的增长会导致透明带厚度的增加，透明带失去弹性、增厚或变硬使胚胎不能从透明带中孵出是目前IVF-ET植入失败率较高的一个原因。在体外受精－胚胎移植技术中采用辅助孵化就是指在胚胎移植前，借助显微操作技术在透明带上形成一个开口或消减透明带厚度，促使胚胎从透明带中孵出[7]。
胚胎顺利孵出是成功植入的先决条件，Cohen等[8]科学家首先对分裂期胚胎运用了AH技术，AH的临床实践正是基于此而展开的。研究表明，AH技术的运用显著提高了临床妊娠率[9]和活产率[10]。据报道，高龄、胚胎透明带异常、高FSH、冻融复苏周期是AH的常见适应症[11-14]，AH增加了IVF-ET周期中这部分预后不良患者的妊娠结局[15-17]。目前AH的方法主要有机械法、化学法和激光法，近年来，使用非接触式红外二极管激光器已经日益广泛[18]。
1995年Germond等初次运用[19]1.48μm非接触式激光在鼠胚透明带上打孔，建立了安全并有效的胚胎AH程序，随后很多研究也证实了激光法是一种安全有效、操作简便的ＡＨ方法。激光辅助孵化主要有透明带打孔及透明带薄化。目前文献报道认为激光透明带薄化较理想的区域为：深度应达致密层, 约相当于透明带厚度的50%～80%, 宽度约相当于总透明带1/4周长（80μm）。
本研究表明，激光辅助孵化技术（LAH）的运用，显著提高了透明带异常患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率且未增加流产率、畸形率等不良结局风险。提示该LAH程序用于透明带异常患者的辅助孵化是安全的、有效的。但本研究存在临床样本量小的特点，未来需要加大样本量，加强研究，以进一步了解辅助孵化与临床结局的关系，进而为广大高龄妇女和妊娠结局不良的患者带来福音。
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