刘乐乐
安贞医院 北京市 100029
摘要：目的 文章主要针对心脏手术患者术后发生谵妄的危险因素进行分析研究，并提出相应护理对策。方法 选取２０１８年１月～２０１９年８月我院收治的８１２例心脏手术患者为研究对象，对患者临床资料进行回顾性收集，采取单因素和多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析确定影响谵妄发生的独立危险因素。结果 ８１２例心脏手术患者中术后发生谵妄５３例，约占６．５３％。经多因素Ｌｏｇｉｓ－ｔｉｃ回归分析结果显示，年龄、合并慢性疾病、体外循环时长、术后气管插管时间、焦虑或抑郁是影响术后发生谵妄的独立影响因素（Ｐ＜０．００１）。结论 心脏手术患者术后发生谵妄受环境、生理机能及心理因素等影响，应对潜在独立危险因素给予尽早关注并实施综合防护措施，以降低术后发生谵妄风险率。
关键词：心脏手术／护理；手术后谵妄
引言
术后谵妄是老年人手术后常见的并发症，影响康复，增加发病率和病死率。随着人口的老龄化和近年来外科技术和全身麻醉的进步，老年患者手术的患者越来越多。对于其中重要术后并发症：术后谵妄的前期预防、早期发现与治疗能有效地减少患者病死率，改善老年患者生存质量。患者一旦发生POD，会对患者产生短期及长期不良预后，国外研究显示，心脏术后澹妄患者有着不良的预后，会增加5倍的医院并发症发生风险，如增加住院费用、增加医院死亡率、延长住院时间，机械通气时间增加、降低认知功能等。而通过对术后谵妄的危险因素的研究，可通过可控的危险因素降低其发生概率，而通过不可控的危险因素早期预估术后谵妄发生概率。
1资料与方法
1.1临床资料
选取２０１８年１月～２０１９年８月我院收治的８１２例心脏手术患者为研究对象。纳入标准：（１）患者年龄＞１８岁且＜７５岁；（２）在我院接受心脏手术；（３）术前无精神疾病、认知障碍等；（３）患者资料齐全。排除标准：（１）近３个月内有其他手术史；（２）酒精成瘾或药物过敏史；（３）患严重器质性疾病、外周血管疾病、卒中史、肿瘤、慢性痴呆、精神异常等。发生谵妄５３例（６．５３％），其中男性２８例，女性２５例；年龄２５～７８岁，平均（６９．２８±７．９０）岁。未发生谵妄７５９例（９３．４７％），其中男性４０３例，女性３５６例；年龄２６～７８岁，平均（５８．０９±８．１３）岁。
1.2方法
1.2.1危险因素分析
1）息者疾病严，程度急性生理与慢性健康状况评分II (AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII}APACHEII)的得分高低反应了患者的疾病严重程度。在研究中提到疾病严重程度是心脏术后澹妄的危险因素之一，可使澹妄发生风险增加9.506倍。研究ICU澹妄危险因素的Meta分析，文中指出APACHEII评分高的患者可使ICU澹妄风险增加3.23倍，患者在疾病状态时会应激性的导致机体的肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，脑血流及脑部耗氧增加，干扰去甲肾腺素一乙酞胆碱平衡，进而诱发澹妄的发生。关于ICU澹妄危险因素的Meta分析也指出疾病严重程度是澹妄的危险因素。
2）活动受限活动受限是CSICU澹妄的重要危险因素，心脏术后患者使用导尿管、动静脉置管和气管插管，临时起搏器及主动脉球囊反搏机等机械循环辅助装置而导致的患者活动受限，患者的身体受限时非常痛苦，心理负担加重，严重者不配合治疗。一项对200名CSICU患者的前瞻性研究报告指出，活动受限患者更容易发生澹妄。
3）环镜压力国内外关于POD的环境压力因素方面的研究较少，对于ICU力因素有不同程度的研究，但研究不全面。环境是人类生存的空间澹妄的环境压，是影响人类生存和发展的各种自然和人为因素作用的总和，分为物理环境、人文环境、治疗环境、患者的自身感受等方面。CSICU主要的目的是为了更好地照顾患者，但由于ICU内缺乏自然光、睡眠一觉醒模式紊乱、没有时钟、与家人缺乏联系等原因，所以ICU是会产生压力的环境[f31，压力作为应激源会使下丘脑一垂体一肾上腺轴反应性增高，通过生理应激机制导致术后澹妄的发生。不同强度和不同质量的压力可能引发大脑和其他系统的炎症反应，引发患者紧张、焦虑、躁动、睡眠障碍、疼痛等心理及生理的不适。
4)代谢紊乱 老年患者脑组织退行性变，中枢神经递质改变，也是导致代谢紊乱的因素之一。而其中术后谵妄的危险因素中可以改变的代谢紊乱，包括水、电解质紊乱、术前低蛋白、贫血等情况。在年龄大于６０岁的老年人中，体重指数是评价患者营养状态的一个重要指标，患者如营养不良，在手术应激、感染的抵御能力下降时，都可能出现术后谵妄。体重指数是老年患者术后发生谵妄的独立危险因素。在对老年髋部骨折术后谵妄的危险因素研究发现，术前清蛋白、围手术期贫血、电解质的差异有显著性意义，但只有术前低清蛋白是术后谵妄独立危险因素。
1.2.2心脏术后谵妄的护理措施
针对上述危险因素，建议临床应加强护理干预，措施如下：（1）由重症监护室护士组成护理小组，并加强培训，重点培训心脏术后谵妄的危险因素评估，以提高护士对谵妄相关知识的掌握度；（2）术前访视，全面了解患者的一般资料，包括性别、年龄、合并症等，同时对患者进行健康宣教与心理护理，告知疾病及手术相关知识，使其做好术前准备，以积极心态迎接手术；（3）术后运用运用意识障碍评估法评估患者的精神状态，每6h评估一次，确诊为谵妄者每3h评估一次，并加强心理干预；（4）识别谵妄的影响因素，评估患者的危险因素，早期识别，并采取相应的预防措施。
2结果
2.1心脏手术患者一般资料及影响术后发生谵妄的单因素分析。
2.2影响术后发生谵妄的多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析经多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，年龄、合并慢性疾病、体外循环时长、术后气管插管时间、焦虑或抑郁是影响术后发生谵妄的独立影响因素（Ｐ＜０．００１）。
3讨论
谵妄是住院患者一种极为常见的急性脏器性脑综合征，患者临床症状主要表现为意识、注意力、记忆、思维、行为等的异常变化。临床实践表明，心脏手术患者术后诱发谵妄的概率非常高，分析原因，与患者的年龄、机械通气时间等因素有一定的相关性。谵妄不仅会增加患者的治疗时间与住院时间，甚至还会影响预后，导致患者术后生活质量下降，应积极予以预防。综上所述，心脏手术患者术后发生谵妄受环境、生理机能及心理因素等影响，应对潜在独立危险因素给予尽早关注并实施综合防护措施，以降低术后发生谵妄风险率。
参考文献
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