叶如宪
温州市人民医院， 浙江 温州325000
摘要：部分尿液成分异常聚积是导致肾组织中出现结石的直接原因。在临床治疗中，以位置进行肾结石分类，包括上盏、中盏、下盏以及肾盂等肾结石类型。本文分析了肾结石的治疗方式，阐述了输尿管软镜下钬激光手术的发展历史，综述应用现状，分析钬激光肾结石治疗的应用优势。
关键词：肾结石治疗；钬激光手术；输尿管软镜；研究进展
前言：肾结石具有性别分布特点，男性较易发病，且通常出现在青壮年群体中，未见左右侧发病率差异。钬激光手术可对肾结石进行有效清除，促进患者康复。传统手术对肾结石患者创伤较大，易发生应激反应，诱发并发症。与之相比，输尿管软镜辅助钬激光治疗较为安全有效。
1肾结石治疗
实验室分析肾结石显示，肾结石的主要成分为草酸钙，草酸钙呈过饱和状态析出结晶后，在肾脏局部生长、聚积，最终形成结石[1]。根治肾结石时，最有效方式为碎石手术，经皮肾镜碎石和体外冲击波碎石皆为常规手术手段。以上两种手段虽可见疗效，但创伤较明显，其中经皮肾镜极易诱发应激反应，并发症方面也有较高发生率，影响患者预后。使用体外冲击波进行碎石治疗，难以清除大直径结石，疗效较为局限。医疗发展后，输尿管软镜结合钬激光成为肾结石碎石治疗的新手段，可保证相似疗效，且并发症较少，预后效果更佳。
2技术发展
软镜手段约出现于1960年左右，在技术出现早期，临床上多以其进行输尿管结石诊断。该技术在临床中的应用，比输尿管硬镜应用更早。然而在该时期，手术操作时，术中视野范围和清晰度都较低，手术操作受限，在输尿管检查时得到较多应用，在治疗结石中尚无应用可能。至1980年左右，软镜钬激光实现了技术突破，发展迅速。钬激光相关设备广泛改良升级，软镜器械更加柔软纤细，可以输尿管为通道进行肾结石治疗和输尿管结石治疗。手术更加便捷，实现微创操作，扩大术中视野，术中视野清晰，不必在术中实施肾穿刺，降低术中大出血和术后出血的发生率，适用范围更广，适应证种类增多。输尿管软镜作为当下十分重要的诊疗手段，在操作过程中十分灵活，几乎能够达到整个肾盏系统[2]。输尿管软镜辅助钬激光使用，结合相关器械，促进清除率提升，改善碎石成效，促进肾结石良性转归。较之传统治疗，软镜钬激光碎石中，患者围术期体验优化，疼痛感降低。
3应用现状
体外冲击波可碎石治疗多数肾结石，但在碎石治疗中，影响碎石成效的因素较多，包括结石位置、形态及其自身大小、成分等。与之相比，经皮肾镜碎石的应用优点为碎石成效显著，其缺陷为创伤较大，易发生并发症。体外冲击波和经皮肾镜对于一些特殊病例，如特殊型肾结石和肥胖患者适用性较低，不宜对孕妇使用，肾结石数量多时效果不佳。软镜钬激光与经皮肾镜清除结石的有效率相近，同时，软镜钬激光术后痛感轻微，镇痛用药次数较少，并发症较少发生。
当前临床中，软镜钬激光术主要应用于病情和身体条件不适宜采用体外冲击波或经皮肾镜作为碎石手段的中等直径肾结石病例，经过体外冲击波治疗未成功碎石或者清除率不佳的患者，肾结石病发同侧输尿管结石的患者，双侧发生输尿管结石的病例，肾钙乳症等复杂型肾结石，凝血功能异常肾结石病例，尿流改道结石患者以及过度肥胖患者等。
4应用优势
4.1疗效良好
肾结石治疗中，通常以肾结石大小作为治疗方式选择依据，根据术后结石碎片残留情况评价治疗效果。输尿管软镜能够自主弯曲,有助于顺利通过腔道进入肾脏,减少对泌尿系统损伤,并在直视下完成碎石操作,视野良好,极大提高了结石清除率[3]。治疗肾结石时，钬激光治疗对不同直径、类型的肾结石皆有较好疗效，不受结石成分制约，碎石率较高。
相关研究显示，对于直径<2 cm的肾结石,输尿管软镜的结石清除率与PCNL相当,比ESWL高,术后疼痛、出血等并发症输尿管软镜明显少于PCNL和ESWL[4]。大于2cm的肾结石治疗时，经皮肾镜碎石清除率较高，但采用分期碎石方式，亦可提升输尿管软镜碎石清除率。国外学者报道，输尿管软镜对2 cm以上肾结石的清除率可达到91%，对于3～4 cm肾结石的清除率为60%,4 cm以上为40%[5]。对大于2cm的肾结石可采用多次输尿管镜钬激光清除，保证疗效。
对于马蹄肾、异位肾结石治疗或孕妇结石等特殊肾结石，也可通过输尿管软镜实施钬激光碎石。马蹄肾结石的发病原因为患者肾脏解剖结构异常，通常输尿管和肾盂高位开口应位于峡部内，此类患者则跨过峡部，发生尿路梗阻，产生肾结石。相关研究显示，马蹄肾病例出现肾结石的概率在20%左右。此种解剖结构不易定位结石，加之肾盂高位开口影响，输尿管跨过峡部并发生扭曲，则更加难以将肾结石碎片自行排出。文献显示，对10例肾结石患者实施钬激光碎石，输尿管导引鞘和软镜全部顺利置入，手术耗时平均100分钟，2.5天后出院，碎石成功率90.00%（9/10），无撕裂等术后并发症病例。该研究表明，在特殊肾结石治疗中钬激光可良好碎石，而对于特殊肾结石，经皮肾镜碎石和体外冲击波碎石则具有治疗局限性。
4.2安全性高
相关研究显示，输尿管软镜下钬激光手段在治疗肾结石时具有微创效果，疗效明显，可早期出院，并发症较少，风险性较低。与之相比，采用经皮肾镜手术进行肾结石取石，大出血发生率较高，易发生败血症，或造成肠管损伤，在过去肾结石手术中，该手术应用较多，随着技术发展，钬激光治疗的安全性凸显，应用钬激光的肾结石病例增多。
结论：
综上，肾结石严重危害患者机体健康、生活质量，根治治疗具有必要性。经过长期发展，技术不断完善，输尿管软镜下钬激光手术在肾结石临床治疗中应用较多，较之传统手术，治疗较易操作，可降低肾结石手术风险，提升安全性，并发症较少，应用优势明显。
参考文献：
[1]郭昌平,唐华,陈剑等.输尿管软镜下钬激光碎石术对肾结石的治疗作用研究[J].基层医学论坛,2020,24(23):3313-3315.
[2]葛长龙.输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾结石的临床疗效观察[J].中国医药指南,2020,18(15):132-133.
[3] 陈晨,王臣,李子良,等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石对比研究[J].河北医学,2018,24(8):1358-1362.
[4] 玉苏甫·阿克木,卡热也木·卡德尔,刘东,阿布都赛米·阿布都热衣木,和军,李水学.输尿管软镜联合钬激光碎石治疗小儿上尿路结石112例[J].中国微创外科杂志,2020,20(09):830-833.
[5] 万正华,陈斌,王雪刚,等.电子输尿管软镜与组合式输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石的疗效分析[J].中国内镜杂志,2017,23(9):36-41.