宋宇，鲁叶云＊，蒋宇峰，钱惠泉
上海市第十人民医院崇明分院中医肿瘤科,上海 202157
摘要：阿片类药物相关性便秘（(opioid-induced constipation，OIC)）是阿片类药物最为常见的不良反应，尚有多数OIC患者对传统治疗反应欠佳，中医外敷法在改善胃肠道功能等方面具有良好的效果。中医外敷法与中药内治法在治疗效果上具有相似性，同时又有着异于内治法的优势。本文综述了中药外敷法防治OIC的临床应用概况。当前，针对OIC的治疗，口服泻药存在依赖性高、耐受性差等问题，而中医外敷疗法不良反应少，效果相当，与其他疗法相互结合，能够使患者从中获益。虽然运用中药外敷疗法治疗OIC，多数患者能够从中获益，但该疗法仍然未能够充分展现出中医辨证论治的特点，更无法做到因人而异，今后仍需进一步的深入研究。
关键词：中药；外敷；阿片类药物相关性便秘；外治法
阿片类药物作为肿瘤患者癌痛治疗的主要药物，当前己被广泛的认可与应用。阿片类药物相关性便秘(opioid-induced constipation，OIC)是阿片类药物最为常见的不良反应。有研究发现，OIC在口服阿片类药物治疗癌痛的患者中发病率高达90%-100%[1]。便秘是许多消化系统疾病及心脑血管疾病的重要诱因，长期的便秘可导致脑卒中、肠穿孔、肠梗阻、心梗等并发症，严重降低了患者的生存质量。当前，西医防治OIC的方法主要包括非药物治疗、阿片类药物转换以及泻药治疗等，然而单一的治疗方法效果尚不稳定，尚有多数OIC患者对传统治疗反应欠佳。中医外敷法在缓解癌症疼痛、改善胃肠道功能等方面具有良好的效果，据报道显示，穴位敷贴的不良反应发生率为0.15%[2]。中医外敷法具有应用广泛、不良反应低等特点，其在OIC的防治中占据越来越重要的位置，是值得推广的一种治疗方法。近年来，阿片类药物相关性便秘中药外敷疗法的研究不断深入，现将情况概述如下。
1 中药外敷法的理论依据和作用机制
中医学认为，人体是一个有机的整体，人体各部分紧密相关并互相影响。经络是经脉和络脉的总称，经脉具有沟通内外的作用，而络脉遍布全身，经脉和络脉共同发挥运行气血的作用，是人体各部分连接的通道[3]。现代研究认为，腧穴对于药物离子的理化作用具有相当的敏感性，通过中药外敷将药物施于腧穴处，可延长药物的理化反应时间并将药物离子渗透吸收，从而提升疗效。中药外敷疗法正是基于上述理论，运用不同方法将提前制备好的药物施于选定的腧穴或患处，通过药物渗透与吸收，使药物有效成分作用于全身；此外，该疗法还可以通过刺激特定穴位，使脏腑阴阳得以调整，从而达到预防和治疗疾病的作用[4]。《理瀹骈文》有云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”中医外敷法与中药内治法在治疗效果上具有相似性，同时又有着异于内治法的优势。
2 阿片相关性便秘的病因病机
阿片类药物所引起的便秘，在中医学中并无对应的病名。OIC的临床表现主要为排便次数减少、排便费力以及便硬，依据临床症状常认为OIC是一种因大肠传导功能失常所致的以大便排出困难为主症的一种病证，仍属中医“便秘”的范畴。因此，OIC在病机、治疗上与常规便秘具有相似之处。对于便秘的认识，虽然历代医家各有侧重，但大多认为其病位主要在大肠。阿片类药物辛温苦燥，气香走窜，入十二经，久服则气血运行紊乱，气津受损[5]。此外，口服阿片类药物的患者大多属于癌症晚期，病情迁延，患者素体正虚，加之经历手术、放化疗，身体气血阴阳俱虚、津液匮乏，气虚则大肠传导无力，血虚则肠失濡养。故癌痛患者长期口服阿片类药物，易使邪壅肠道，加之气血运行不畅、气津耗损，致使便秘。
3 阿片相关性便秘的辨证分型与治则治法
临床上便秘常虚实并见[6]。韩金凤等[7]发现在OIC患者中，主要有肠道实热、肠道气滞、脾气虚弱、脾肾阳虚、阴虚肠燥等证型，气滞类型最多，其次为阴虚肠燥、脾肾阳虚。也有医家将OIC患者证型分为实秘、虚秘及虚实夹杂型[8]。OIC患者虽因癌痛而口服阿片类药物，但考虑到癌症本身病程的漫长，期间又经历了诸多治疗，在病程中难免会因手术、放化疗等治疗导致各种因素互相影响，因此OIC患者在临床上常常呈现复杂多变的证型，且便秘反复难愈。在OIC的治疗中，补气、润肠、通便等诸法应当适时合用[9、10]。
4 中药外敷法治疗阿片类相关性便秘的取穴及用药特点
4.1取穴特点
中药外敷疗法常选择病变脏腑对应的腧穴、募穴及阿是穴，通过刺激对应穴位疏通经络、调节脏腑阴阳，对人体进行干预，以达到治病防病的目的。运用中药外敷疗法治疗OIC，其取穴意在调节脾胃功能、行气通便。中药外敷治疗OIC多选取神阙穴，神阙之名首见于《外台秘要·卷第三十九孔穴主对法》：“脐中，神阙穴也，一名气舍，灸三壮[11]。”神阙穴，属任脉穴位，与十二经脉相连，主脾胃肠腑诸疾，是人体生命之根、真气所系之处，能够调节经络、疏通气机。现代研究认为，神阙穴周围的血液循环十分丰富，局部外用药物在此处可以绕过肝肠循环而被人体吸收，相较于传统给药方式，更容易被吸收和利用[12]。
4.2用药特点
理气、补气、峻下类中药及其复方制剂均可用于OIC的治疗，文献中以生大黄研粉调制成膏药外敷者居多。大黄性味苦寒，入肝、胃、大肠经，具有活血祛瘀、泻下攻积、通腑泄热等功效。现代药理学研究认为，大黄中含有蒽醌类化合物等有效成分，具有致泻的作用[13]。
5 中药外敷法对阿片类相关性便秘治疗的相关研究
5.1单纯中药外敷
梁超等[14]运用自拟中药贴敷神阙穴（中药组成：大黄、枳实、厚朴、冰片）治疗阿片类相关性便秘，对照组予以口服乳果糖30ml/d，观察1周，结果显示两组总有效率及症状积分比较差异无显著性（P>0.05），该疗法可达到口服乳果糖的疗效，且不良反应小。关丽等[15]治疗口服奥施康定所致便秘，治疗组予以穴位贴敷治疗，对照组接受口服乳果糖治疗，治疗组和对照组在治疗期间的便秘发生率分别为19.4%和22.9%，在随访期间分别为47.2%和54.3%。停药后两组患者的便秘发生率均有提高，提示两种方法的干预均有预防OIC的作用。此外，治疗组在改善腹胀、排便不尽感等方面体现出明显优势。吴如雷等[16]运用自拟通便散治疗阿片相关性便秘，治疗组采用枳实、大黄、冰片、厚朴等制成药膏外敷于患者神阙穴处，对照组为安慰剂，结果表明，治疗组总有效率为97.06%，要高于对照组的85.92%，同时，治疗组的起效时间要优于对照组。丰银平等[17]使用黄芪、芒硝制粉调制成敷贴，贴于神阙穴，治疗芬太尼贴剂所致便秘，结果显示治疗组总有效率为90%，而对照组总有效率66.7%，证明该疗法疗效较佳。
5.2中药外敷联合按摩
范叶[18]治疗口服美施康定所致便秘的患者，采用中药穴位贴敷（药物组成为大黄、枳实、厚朴、黄芪、冰片）联合腹部按摩，比较治疗7天时两组患者便秘情况，结果显示实验组患者的总有效率为95%，要高于对照组的77.5%；在首次排便时间方面实验组也具有一定的优势，实验组的具体时间为（3.66±0.78）h，要少于对照组的（4.40±0.70）h，提示该疗法对治疗OIC效果显著。
费鹏飞[19]在治疗证属阳虚秘的阿片相关性便秘患者时，运用温阳行气通腑方（肉桂、干姜、桂枝、木香、沉香、丁香、枳壳、砂仁、厚朴、全蝎、穿山甲）腹部膏摩（膏摩是一种将膏药涂抹与按摩结合的治疗方式，即中药外敷联合按摩的一种疗法），总有效率为68.6%，中医症状改善率为54.3％，且无与治疗相关的皮肤不良反应，证明该疗法治疗阳虚秘的OIC患者效果明显。容景瑜等[20]采用摩腹联合自拟膏药外敷治疗口服阿片类药物所致便秘的患者，对照组予以口服乳果糖，治疗组在卯时(5:00-7:00) 及未时(13:00-15:00)开穴，采用摩腹疗法的同时予以四子散外敷治疗OIC，近期疗效显示治疗组总有效率为86.0%，而对照组为68.0%，且治疗后治疗组的排便时间要短于对照组。此外，在远期疗效方面，治疗组再发便秘数要少于对照组，且治疗组再发便秘时间要长于对照组。
5.3中药外敷联合灸法
林晓庆等[21]运用穴位贴敷联合隔盐灸预防OIC，在治疗2周后观察两组便秘情况，观察组便秘率为26.7%，要低于对照组的53.3%，提示该疗法可有效预防OIC的发生。潘晓[22]观察神阙穴贴敷（生大黄粉、枳实粉）联合隔盐灸缓解OIC的效果，在治疗1周后，实验组总有效率为91.3%，高于对照组的69.6%，同时该疗法操作简单，易被患者接受。
5.4中药外敷联合泻药
蔡智慧等[23]防治盐酸羟考酮所致便秘，治疗组采用穴位敷贴贴敷在神阙、双侧涌泉穴，配合口服泻药，对照组予以饮食指导并接受泻药防治，第7天和第10天对照组便秘发生率分别为32.4%和47.1%，治疗组为21.4%和28.6%。治疗组在第7日和第10日的便秘发生率均要低于对照组。
除上述治疗方案外，在OIC的防治中，还有运用中药外敷法联合他疗法的方案，例如口服中药汤剂、拔罐、耳穴、针刺等，同时在实际治疗过程中常常将多种疗法进行联用，均能够取得一定的疗效。
6 结语
癌痛患者通过口服阿片类药物进行止痛，便秘是常见的副反应，部分患者因无法耐受而拒绝继续服用止痛药。泻药治疗是目前预防OIC的首选方法，但长期使用可产生耐受，同时研究表明，泻药的通便机制并非直接作用于引起OIC的机制从而达到通便的效果，因此仍有多数OIC患者对传统泻药治疗反应欠佳。中医外敷疗法是中医外治法之一，属经皮给药系统[24]，可绕过肝肠循环，使药物尽可能的被人体吸收利用，同时该疗法副反应少，给药便捷，能够被患者所接受。口服泻药常存在依赖性高、耐受性差等问题；而中医外敷疗法不良反应少，效果相当，与其他疗法相互结合，能够使患者从中获益。
但在现阶段，中药外敷疗法治疗OIC的相关研究依然存在一些问题。文献中的中药外敷方多选用单味药物或者中药复方，药物包含理气、补气、峻下类等中药，并较多地运用大黄治疗OIC。然而大黄属峻下类药物，并非适用于所有证型的便秘，辨证论治在外敷治疗中同样也需要得到重视和体现。OIC患者在临床上常常呈现出复杂多变的证型，并以虚实并见为主，然而在大多数研究中，在运用中药外敷疗法治疗OIC时缺乏相应的辨证论治，而是统一使用同一种药物或中药复方进行治疗，直至研究结束，期间也未根据患者的中医辨证情况进行调整方药。此外，文献中的药膏大多数为提前制备，对于不同体重、腰围的人群，在同一研究中用药剂量往往是相同的，并未提及依据患者的不同情况进行药物剂量的调整。综上所述，运用中药外敷疗法治疗OIC，虽然多数能取得较好的疗效，但该疗法未能够充分体现出中医辨证论治的特点，更无法做到因人而异，今后仍需进一步的深入研究。
参考文献：
[1]Thomas J.Opioid-induced bowel dysfunction[J].J Pain Symptom Manage,2008,35(1):103-113.
[2]李磊,徐丽华,史锁芳,等.2056例冬病夏治穴位敷贴临床安全性观察[J].辽宁中医杂志,2012,39(9):1794-1795.
[3]梁繁荣.针灸学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:9.
[4]朱宝,宋瑞平,张彦军.中药穴位贴敷疗法的理论与机制探讨[J].甘肃医药,2016,35(8):578-580.
[5]刘胜,周文华,杨国栋.中医药戒毒的回顾和展望[J].中国药物滥用防治杂志,2005,11(4):222-227.
[6]孟玉,朱平生,焦炎杰,等.便秘的中医药治疗进展[J].中医研究,2018,31(12):69-73.
[7]韩金凤,刁殿军,刘春香,等.自拟方治疗癌痛患者应用阿片类药物所致便秘[J].长春中医药大学学报,2015,31(3):572-575.
[8]周海平.热敏灸治疗阿片类药物相关性便秘的临床研究[D].广州中医药大学,2016.
[9]陈泽刚.“便秘通”对癌症患者阿片类药物相关便秘的临床疗效及安全性研究[D].西南医科大学,2019.
[10]常欢,骆学新.癌痛患者阿片类药物相关性便秘治验二则[J].浙江中医杂志,2017,52(12):913-914.
[11]唐·王焘.外台秘要[M]北京:华夏出版社,1997:807.
[12]张丽娟,陶晓,王敏.芒硝外敷神阙穴治疗胸腰椎术后腹胀的疗效观察[J].中国中医药科技,2013,20(2):218.
[13]王筠默.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:43.
[14]梁超,邓海燕,郑丽平,等.中药敷脐治疗阿片类相关性便秘的临床观察[J].中国临床医生杂志,2017,45(7):119-121.
[15]关丽,葛楠,杨中,等.中药穴位贴敷治疗肿瘤患者奥施康定相关性便秘的效果[J].中国医药导报,2020,17(2):144-147.
[16]吴如雷,戴小桃,陈翔.通便散贴敷神阙穴辅治阿片类药物所致便秘临床研究[J].实用中医药杂志,2018,34(10):1264.
[17]丰银平,刘忠达,李权,等.黄芪芒硝神阙穴贴敷治疗芬太尼贴剂所致便秘30例[J].浙江中医杂志,2019,54(6):420.
[18]范叶.中药穴位贴敷联合腹部按摩改善美施康定所致便秘的临床观察［J］.当代护士:专科版(下旬刊),2016,9(4):99-100.
[19]费鹏飞.温阳行气通腑方腹部膏摩治疗肿瘤OIC患者阳虚秘的临床研究[D].北京中医药大学,2019.
[20]容景瑜,林清,陈洁,等.基于子午流注纳子法予四子散外敷治疗阿片类药物所致便秘的临床研究[J].中国实用医药,2018,13(4):79-81.
[21]林晓庆,傅晓炜.穴位贴敷联合隔盐灸预防奥施康定所致便秘临床观察[J].新中医,2016,48(9):35-36.
[22]潘晓.大黄神阙穴贴敷防治阿片类药物引起的便秘的临床效果观察[J].中国高等医学教育,2016(11):139-140.
[23]蔡智慧,张翠英.穴位敷贴治疗贴对盐酸羟考酮所致便秘的疗效观察[J].河北医药,2014,36(4):581-582.
[24]何爱明.中药透皮给药系统的研究进展[J].中西医结合研究,2014,6(1):46-47+51.
[△ 通讯作者：鲁叶云，307997868@qq.com，18916582319
作者简介：宋宇(1991—)，男，住院医师，硕士。研究方向：中医内科学，中医治疗恶性肿瘤。
基金项目：上海市崇明区科委“可持续发展科技创新行动计划”项目（CKY2019-29）
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