朱兴涛 孙轶韬 王志强 朱宇 姜宏 刘锦涛△通讯作者
南京中医药大学附属苏州市中医医院 江苏苏州 215000
摘要：锁骨骨折是临床上比较常见的骨折类型，其中大多数为中段骨折。对于不同类型的锁骨中段骨折，采取保守或手术治疗，临床上一直意见不一。传统上，锁骨骨折多以非手术治疗为主，但由于非手术治疗的一些缺点和不足，因此在临床上采取手术治疗的日益增多。本文主要从锁骨的解剖结构，骨折发生的机制、分型，治疗方法的选择和原则做一综述。
关键词：锁骨；中段骨折；研究进展
Research progress of middle clavicle fracture
Zhu Xingtao, sun Yitao, Wang Zhiqiang, Jiang Hong, Liu Jintao*
(Nanjing University of traditional Chinese medicine, Nanjing 210064, Jiangsu)
Abstract:clavicle fracture is a common fracture type in clinic, most of which are middle segment fracture. For different types of mid clavicle fractures, conservative or surgical treatment has been different in clinical. Traditionally, non-surgical treatment is the main treatment for clavicular fracture, but due to some shortcomings and deficiencies of non-surgical treatment, the number of surgical treatment is increasing. This article reviews the anatomical structure of clavicle, the mechanism of fracture, classification, selection and principle of treatment.
Key words: clavicle; fracture; research progress
锁骨位于胸部的顶部前方，是躯干与上肢之间链接的唯一骨性结构。锁骨全长位于皮下，位置较其他骨骼表浅，在跌倒或者直接暴力打击时易发生骨折[1]，其中锁骨中段骨折为好发部位，约占整个锁骨骨折的69%-81%[2]。随着社会经济的发展，由于外力因素所导致的锁骨骨折越来越常见，其中粉碎性、移位严重的锁骨骨折也日益增多。目前，关于锁骨骨折的综述较多，但涉及锁骨中段骨折的综述甚少，因此有必要做一篇关于锁骨中段骨折的综述。骨折属于中医学“骨伤”范畴[3]，锁骨骨折则属于骨伤范畴中的“锁子骨折”、“缺盆骨折”等。
1 锁骨的解剖学特点及其功能
1.1 锁骨是呈“S”形的管状细长骨，髓腔主要是蜂窝状的致密结构，不易观察，整体形状为前凸后凹，其纵轴从外侧的扁平状逐渐移行成中段的圆柱状，进而向近端延伸成棱形状。锁骨的中1/3为内外移行部位的交界处，直径较两端小，加之没有肌肉和韧带的保护作用，因此，此处是锁骨的最薄弱位置，当收到外界暴力特别是纵轴暴力时，锁骨的中1/3最易发生骨折。
1.2 锁骨具有多方面的功能和作用，首先，锁骨近端与胸骨柄的锁骨切迹构成胸锁关节，远端与肩胛骨肩峰关节面构成肩锁关节，在维持上肢稳定性方面发挥着不可替代的作用，其次，锁骨还为经过其下方的重要神经血管提供重要保护[4]。再次，锁骨还是诸多韧带与肌肉附着的重要起止点，对于肌肉收缩和功能的发挥起着重要作用[5]。
2 锁骨中段骨折分型
自上世纪中叶起，多种锁骨骨折的分型被骨科医生提出，一般来说，锁骨骨折都是根据其解剖位置进行分类的[6]目前比较常用的锁骨骨折分型为Craig[7]分型、Allman[8]分型和Robison[9]分型方法。Robison分型由Edinburgh发展而来{10]。Craig根据Allman等分型提出了Craig分型，锁骨中段骨折则属于其中的Ⅰ型。Allamn分型将锁骨骨折分为3型，中段骨折则属于其中的Ⅰ型（即锁骨中1/3骨折）。在Allamn分型的3种分型中，每种类型又可分为无移位（a)型和有移位（b)型两个亚型，锁骨中段骨折又有粉碎性（c)型这一类型。Robison分型也将锁骨骨折分为3型，锁骨中段骨折属于Ⅱ型及锁骨中3/5段骨折[11]。骨折可分为斜形，横行或粉碎性[12]。此外，为了方便交流，骨科创伤学会在AO分型的基础之上提出了OTA分型，此分型相对简单，将锁骨定位为15,15-A为锁骨内侧骨折，15-B为锁骨骨干骨折，15-C为锁骨外侧骨折,15-B即为锁骨中段骨折。虽然锁骨骨折的分型较多，但是Allman分型仍然在临床上应用最为广泛。同时，Robinson和Neer分型也逐渐流行起来[13]。在各型锁骨骨折中，中1/3锁骨骨折（简称锁骨中段骨折）最常见，同时也有研究表明，锁骨骨折的部位和年龄有一定的关系[14]。
3 锁骨中段骨折的治疗
锁骨中段骨折的治疗目的主要是最大限度的改善肩关节的功能，使其尽可能达到受伤前的水平，最终能够达到无痛、功能良好和保持较好外形的治疗目标。目前，锁骨中段骨折的治疗方法有很多，保守治疗曾被认为是治疗锁骨中段骨折的主要方法[15]，大部分锁骨中段骨折患者可以通过保守治疗获得痊愈，但伴随生活水平的提高和人们对于锁骨部位美观的要求，希望进行手术治疗的患者也日益增多。就目前而言，并无明确的结论说明手术治疗和保守治疗哪个效果更优[16]。保守治疗主要适合于无移位或轻度移位的锁骨中段骨折，另外，婴幼儿青枝骨折和不能耐受手术的患者也适宜选择保守治疗。对于锁骨开放性骨折、粉碎性骨折、骨折合并血管神经损伤、浮动肩、骨折不愈合或保守治疗有骨折不愈合倾向以及并发神经系统病变、不能忍受长期非手术制动的患者[17]采取手术治疗的效果通常要高于保守治疗。
3.1 保守治疗
保守治疗的多种方法已被广泛报道[18]，其中“8”字绷带固定法和悬吊制动临床上接受程度较高。采用“8”字绷带固定或悬吊制动2-6周[19]，一般可以取得良好效果。“8”字绷带固定法可以使肩关节尽可能地拉伸外展，有利于锁骨更好的恢复长度，从而达到复位的目的，同时，“8”字绷带固定法复位固定后可以获得良好的稳定性而被较多的使用。但有研究表明，悬吊制动的患者满意度要高于“8”字绷带固定法，而且在外观和功能方面两组也无明显差异[20]。悬吊制动和“8”字绷带固定法都能提高锁骨中段骨折复位固定后的稳定性，从而减少骨折断端的移动，但“8”字绷带固定法容易使腋窝中的神经血管束受到压迫，同时又会对腋窝下皮肤造成摩擦给患者带来不适感甚至导致此处皮肤溃烂。相反，悬吊制动在保证治疗效果的同时可以消除这些不良反应，因此，更容易被人所接受，从而带来更为普遍的使用。保守治疗疗效虽总体较满意，但其仍存在很多并发症，主要包括延期愈合或不愈合，畸形愈合和肩关节活动障碍等[21]。而手术治疗在治疗锁骨中段骨折不愈合方面有明显优势。有研究表明，保守治疗伴有移位的锁骨中段骨折可能使锁骨长度减少，增加骨不愈合的风险，同时还可能影响肩关节功能[22]。而手术治疗锁骨中段骨折，骨折愈合时间短，功能恢复较好，骨折畸形愈合和不愈合率较低。但对于不适合手术以及皮肤无破损的无移位的锁骨中段骨折保守治疗仍是其首要选择[23]。
3.2 手术治疗
钢板内固定和髓内固定是手术治疗锁骨中段骨折的主要方法，骨折的特点和医生的习惯偏好决定了选取何种治疗方法。钢板内固定具有快速减轻疼痛，稳定固定和利于术后早期活动的优势成为锁骨中段骨折最为常用的手术方式，钢板内固定方法是治疗锁骨中段骨折发生移位的标准手术治疗方法[24]。加压钢板、解剖钢板、重建钢板和记忆合金环抱接骨板[25]都是运用钢板内固定治疗锁骨中段骨折可以选择的钢板。但如果发生锁骨中段粉碎性骨折应采用重建或解剖钢板，锁骨中段的前下方或上方是钢板放置的最佳位置，此位置可以使锁骨保持最佳的稳定性。髓内固定主要包括髓内钉和克氏针固定，此外，弹性髓内钉[26]和Steinmann钉[27]在临床上也有所运用。在采用克氏针固定时应当注意克氏针针尾必须折弯，以防止克氏针游走移位[28]，但同时针尾留于皮下也会容易刺激皮下附近组织从而引起疼痛不适，影响术后功能锻炼。髓内钉在治疗锁骨中段骨折时虽然具有诸如创伤小、简单易行和手术后恢复快的优点，但其也存在较多并发症，如皮肤破损、感染以及周围血管、神经的损伤等[29]。此外，虽然钢板内固定和髓内固定的治疗效果良好，但是内置物对于机体组织的刺激[30]和进行二次手术取出是其较大的缺点。而外固定架的使用则可以避免这一缺点，同时外固定架还具有创伤小、费用较低的优点。另外，因外固定架对于骨膜的剥离破坏血运较少[31]，所以还具有治疗锁骨中段骨折愈合时间快、愈合率较高的优点。但是外固定架具有影响患者颈部侧屈和正常睡眠以及日常护理等弊端[32]
3.3 中医药治疗
除了保守治疗和手术治疗之外，中医药在治疗锁骨中段骨折中也发挥着重要作用。齐建永[33]自拟中药补肾健骨汤治疗锁骨骨折取得良好效果，缩短了骨折愈合时间，减轻患者病痛。余香[34]等短期运用活血化瘀类中药注射液治疗锁骨骨折有效缓解患者症状，提高了临床疗效。夏铂[35]等运用分期治疗的原则，在锁骨骨折初期时外敷回药张氏骨伤宁膏，中后期时外敷回药张氏正骨膏有效地促进了骨痂的生成，有利于患者肢体功能的快速恢复并且可以有效减少骨折后并发症的发生。赵立新[36]运用黑硬膏外敷、中药熏洗和骨折三期辩证的方法治疗锁骨骨折患者，早期采用活血化瘀和消肿止痛进行治疗，快速缓解患者症状，中后期采用补血益气、强筋壮骨进行治疗[37]取得了良好的临床效果，临床应用价值较高。
4 并发症
在治疗锁骨中段骨折的过程中，无论是手术治疗还是保守治疗亦或是中医药治疗，并发症都是可能会出现的[38]。保守治疗锁骨中段骨折中的“8”字绷带固定法和悬吊制动法有可能会导致上肢深静脉血栓的发生，进而提高患者发生肺栓塞的几率[39]。如果运用保守方法治疗粉碎的不稳定的和移位较大的锁骨中段骨折，骨折不愈合的发生率较高，并且容易出现畸形愈合，延长了骨折的愈合时间，不利于患者的早期功能锻炼。钢板内固定治疗锁骨中段骨折则可能在术中损伤锁骨下动静脉和神经，同时，由于锁骨中段的特殊解剖结构，钢板内固定术后有可能会出现钢板突出，伤口局部出现肥厚性瘢痕等。而和髓内固定治疗锁骨中段骨折时，固定物的针尾易刺激邻近组织，出现局部皮肤刺激征。另外，如果处理不当，克氏针针尾容易刺破皮肤，增加皮肤溃破感染的风险[40]。中医药治疗锁骨中段骨折过程中也可能会提高过敏体质患者发生过敏的几率，同时，膏药外敷等也有可能造成患者局部皮肤瘙痒、溃烂的不良反应。
5 小结
锁骨中段骨折是临床上常见的骨折类型，由于其特殊的位置和解剖结构，导致锁骨中段骨折的发生率一直高居不下。锁骨中段骨折明确诊断并不困难，一般通过体格检查和病史即可，但想要确诊往往还需要有影像学检查的支撑。
锁骨中段骨折占锁骨骨折的绝大部分，对于无移位或轻度移位的锁骨中段骨折采用保守治疗即可获得良好的治疗效果，而移位明显、锁骨短缩大于2cm的骨折或粉碎性骨折等符合手术指征的患者应尽早选择手术治疗，在最大程度上降低骨折延迟愈合、畸形愈合和不愈合的几率。如果在治疗过程中出现并发症，应该充分引起重视，尽早干预，最大程度的提高锁骨中段骨折的治愈率。总而言之，保守治疗仍是当下锁骨中段骨折的主流，部分具有手术治疗指征的患者进行手术治疗术后效果也能达到预期目标。此外，中医药在治疗锁骨中段骨折中也发挥着重要作用。因当下仍缺乏锁骨中段骨折的大规模对照实验，所以在治疗锁骨中段骨折方面仍有很大的研究潜力。
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作者姓名：朱兴涛 性别：男 民族：汉 出生年月:1995.10 籍贯:安徽界首
学历：硕士研究 现有职称：初级
△通讯作者：刘锦涛 性别：男 民族：汉 出生年月:1981.08 籍贯:江苏苏州
学历：博士研究生 毕业院校：上海中医药大学 现有职称：副主任中医师