纪清严1 汪京峡2
宁夏医科大学，宁夏银川，750000
[摘要]随着社会的发展，人们对外貌越加重视，来门诊就诊的痤疮患者也越来越多。由于目前痤疮的发病机制研究的相对清楚，所以治疗痤疮的方法越来越丰富，并且效果越来越显著，激光及其他物理治疗在皮肤科的应运也对痤疮的治疗有重要的意义，我们对传统的治疗方法也积累了丰富的经验。新的方法也正在被重视，比如果酸换肤，本文就痤疮的国内外治疗最新进展做一总结，希望对临床医生有所帮助。
[关键词]痤疮;维A酸;抗生素;光动力;激光;果酸
Recent advances in acne treatment
JI Qingyan1 ,WANG Jingxia2
1.Ningxia medical university,yinchuan750000,china
2.Corresponding author:WANG Jingxia,E-mai:wangjingxia1979@163.com
[Abstract]Along with the development of the society, people pay more attention to appearence ,so more and more acne patients are coming to the clinic to treat the disease. because the current research of the pathogenesis of acne is relatively clear, acne treatments is more and more abundant and significant, laser and other physical therapy in dermatology should also has an important significance to acne treatment, we to the traditional treatments also accumulated rich experience.New methods are also being taken seriously, such as acid peels, This article summarizes the latest progress in the treatment of acne at home and abroad, hoping to be helpful to clinicians.
[key words]Acne;Vitamin A acid;Antibiotics;Light power;Laser;acidity
痤疮作为皮肤科的常见病、多发病，因其反复治疗、复发而被皮肤科医生所关注，目前发病机制已经比较明确，主要由于皮脂腺分泌旺盛、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌感染、继发炎症反应等主要因素导致，最近的研究结果显示，YKL-40(几丁质酶-3-样蛋白1）可能在痤疮的发病中起着重要作用，它还可能为痤疮患者炎症和血脂异常之间提供一种新的潜在联系【1】，我们期待这个研究有更进一步的进展，为痤疮新的治疗提供新思路。随着社会的发展人们越来越注重自己的外表，痤疮导致的瘙痒、疼痛症状对病人的影响不大，主要是遗留色素沉着、瘢痕等对患者的心理产生一定的伤害，有研究显示使用化妆品及护肤品可以提高痤疮患者的生活质量，这提示了可以使用化妆品作为痤疮的辅助治疗【2】，作为临床医生更因该积极而有效的治疗这种疾病，减少患者的痛苦。随着科技的发展、医学的进步，现在治疗痤疮的手段越来越多样，口服抗生素、外用抗生素或者抑菌剂、光动力、果酸及超分子水杨酸治疗、红光理疗等都可以作为痤疮的治疗手段。
抗生素已经作为痤疮的一线用药，在治疗方面我们已经积累了大量的经验，痤疮丙酸杆菌在皮肤附属器的感染是他治疗的主要理论依据，但抗生素的使用可能会产生耐药性，滥用抗生素也是令全世界头疼的问题，这些都是目前抗生素使用需要解决的问题，所以找到治疗痤疮的抗生素替代品或者减少抗生素的用量这就成了皮肤科迫切的需要，来自英国的研究显示局部外用维A酸类药物可以减少抗生素的用量，口服维A酸类药甚至可以替代抗生素的使用【3】，这对我们有重要的应运价值。在抗生素的选择上我们在临床工作中比较常用的是四环素类及大环内酯类，四环素类药物除了有杀菌作用外还有非特异性的抗炎作用，多用于中重度的痤疮治疗，使用效果较好，在药物选择上米诺环素和四环素优于多西环素与赖甲四环素【10】，氧化应激及炎症反应是痤疮发病的重要影响因素，故非甾体抗炎药使用有效，在四环素类药物联合非甾体药物治疗痤疮上联合使用比单用一种药物疗效要好【9】，为了减少抗生素的耐药性及不良反应，可以使用包含四环素及维甲酸的复合制剂，这种药是以脂质体为载体，它由双活性成分组成，在单一、安全、稳定的脂质体配方中具有溶菌和抑菌作用【14】，可以应运于临床治疗中。
尽管抗生素可以有效的治疗痤疮，但由于痤疮是一种慢性疾病，复发率高，所以反复用药会导致耐药性的出现，最前沿的替代传统疗法正在出现，包括抗菌肽、天然工程抗体和噬菌体，噬菌体被证明在人类皮肤健康与疾病中发挥重要作用，已经有一小部分实验室分离出杀死痤疮丙酸杆菌的噬菌体，但其杀伤的效果还需要大量的证据支持【24】。
维A酸类药物是治疗痤疮的一线药物，但会导致肝功能异常。血脂异常，而在痤疮的治疗上使用这类药物需要较长的疗程，在治疗的过程中频繁的监测肝功与血脂水平，可能会影响患者的生活质量，适量的减少监测次数，可以提高患者的护理质量【12】，这点需要皮肤科医生注意。在维A酸类药物治疗的副作用方面，异维A酸与抑郁症的关系是异维A酸治疗中争议最大的方面。来自英国的研显示，他们的一小部分痤疮患者服用这类药物后容易出现严重的情绪恶化，尤其是伴有严重的身体副作用时【22】，这提示了异维A酸可能会导致患者的精神副作用。维A酸类药物在治疗重度痤疮中取得了满意的效果，但个别患者仍然效果不佳，有个案报道使用氨苯砜治疗重度痤疮6个月内达到了完全缓解，这提示口服氨苯砜可能是治疗严重痤疮的一种安全有效的药物，也可能是治疗异维A酸失效的结节性痤疮的一种有希望的替代治疗方法【27】。
而在现实世界里，皮肤科医生对维A酸类药物使用相对不足，有69%的患者局部未使用此类药物【4】，而指南也建议使用维A酸类药物，根据中国痤疮指南维A酸类药物可以溶解粉刺、淡化色沉、防止色沉、减少疤痕的形成同时具有抗炎的效果【5】，故推动这类药物在皮肤科的应用对我国皮肤科的发展有重要的作用。每周三次低剂量的阿达帕林凝胶作为痤疮的维持治疗，可以显著改善轻度和中度痤疮患者的非炎性和炎性病变【29】，痤疮的维持治疗也应被临床医生所重视。抗生素联合维A酸局部外用不仅可以减少耐药性，而且可以增加治疗痤疮的效果，一项研究显示那氟沙星联合0.025% 的维A酸外用疗效优于克林霉素联合0.025% 维A酸【25】。在维A酸类药物的作用机制上的研究上，近几年研究发现，它可以改变S100a7a蛋白 水平，而S100a7a蛋白在痤疮患者中高度表达，这种蛋白可能是痤疮治疗的重要靶点，并可能在临床缓解中起重要作用【7】。
过氧化苯甲酰已被多个指南推荐为痤疮治疗的一线用药，目前未发现痤疮丙酸杆菌对此药产生耐药性，作为一种外用制剂相对比较安全，副作用小，一项在日本的研究显示过氧化苯甲酰联合克林霉素磷酸酯治疗痤疮的效果优于过氧化苯甲酰联合阿达帕林凝胶，前者的治疗比后者的治疗有更好的效果并且副作用更小【28】，这给皮肤科医生提供了一种实用的联合治疗方案。局部使用过氧化苯甲酰或阿达帕林对12岁以上的患者都是安全的【32】，可以放心使用。
痤疮杆菌本身可以产生内源性卟啉而使用光动力治疗痤疮时外源性的药物也可以产生卟啉，于是他们在红光的作用下，内外源卟啉发生强烈的光化学反应，直接杀死痤疮丙酸杆菌等微生物，研究表明外用甘草查尔酮乳膏、左旋肉碱、癸二醇联合光动力治疗中重度痤疮效果明显，而且比较安全，并且显著减少色沉【6】，在严重痤疮的光动力治疗上，10%的ALA(氨基酮戊酸）浓度治疗效果要优于5%浓度【13】，可以通过这种方法提高痤疮的治疗疗效。使用光敏剂延长剂可以提高光动力的疗效，我国的研究人员发现了一种有效的光敏剂配方，它包括卡波母、乙醇、氢氧化钠，这个配方还有强的抗痤疮丙酸杆菌的作用，同时可以有效的增强光动力的效果【20】。IPL(强脉冲光）可以淡化色斑、同时具有嫩肤、抗菌的作用，联合 5%的过氧化苯甲酰治疗痤疮效果更佳【31】，但是IPL治疗费用较高，很多痤疮患者难以承受高昂的治疗费，是否选择这种治疗，临床医生需权衡其成本与收益。
雄激素可以促进皮脂腺分泌，进而引发及加重痤疮的症状，临床上使用抗雄激素治疗痤疮患者，在瑞典的多中心临床研究显示抗雄治疗在所有药物组都有效，可以明显得减轻患者的疼痛及严重程度，并且孕激素是治疗女性多毛症最有效的药物，而且对正常的毛发没有影响，这也进一步验证了抗雄治疗痤疮的有效性【8】。患有多囊卵巢综合征的患者临床表现的常见症状之一就是痤疮，而且症状较重，传统上我们使用手术或者孕激素治疗这种疾病，最新的研究显示，二甲双胍可以降低多囊卵巢综合征的患者雄激素水平，可以改善痤疮患者的临床症状多【11】，这扩展了二甲双胍的应运范围，也增加了一种治疗痤疮的手段，它还可以抑制雷帕霉素复合物-1，改善痤疮患者的症状，同时对超重或者瘦的患者都有效【17】。螺内酯和避孕药都有抗雄激素的作用，可以作为痤疮治疗的一线用药【19】。
严重的痤疮给患者面部留下瘢痕、色素沉着等并发症，而疤痕传统上可以使用CO2激光消磨术治疗，血小板富集因子具有促进细胞生长，促进表皮再生的作用，有学者将血小板富集因子结合激光治疗痤疮后疤痕，取得了满意的效果，但是这项研究规模较小，需要大量的数据准确的评估治疗效果【15】。微针皮辊可以治疗痤疮的萎缩性瘢痕，不但可以减轻瘢痕而且可以减少色素沉着，副作用是烧灼感、红斑，但症状很轻，1-2天就恢复了，83.3%的患者在治疗结束后感到满意【21】。一些患者也寻找非处方的痤疮治疗方法，近年来发光二极管(LED)疗法成为一种潜在的治疗炎性痤疮的选择，国外有数据显示用于痤疮治疗的LED设备逐年在增长，但其有效性还需要进一步去证明【23】。微晶磨皮可以去除角质刺激角质层再生，具有淡化细纹、美白的效果，因此用于皮肤的美容，但微晶磨皮联合气蚀去皮治疗痤疮时，也取得满意的效果，不仅可以减少粉刺和丘疹，还可以减少皮脂腺的分泌，提高皮肤的水化程度【26】，值得临床医生一试。
中医有光辉的历史，从古至今一直为广大人们群众解除病痛，即使在现在也有独特的优势，皮肤科医生也使用一些清热解毒的中成药治疗痤疮，最近的研究显示使用火针单独或者联合其他方法治疗中重度痤疮发现其治疗有效，但还需要大量的研究证明其有效性【16】。
益生菌在临床应运中目前取得了巨大的成就，尤其在治疗消化系统疾病效果显著，不会产生耐药性且对人体无毒副作用，还可以调节人体的免疫力，是目前最佳的抗生素替代品，那么这种治疗可否应运于皮肤科呢？有研究显示唾液乳杆菌LS03可以分泌活性抑菌素从而抑制痤疮丙酸杆菌的生长同时还有抗炎的作用【30】，这将可能成为痤疮治疗使用抗生素的理想替代品之一。
口服药物尽管治疗痤疮有效，但有一定的副作用，而外用强脉冲光治疗痤疮时，没有出现药物所导致的肝肾损害等副作用，研究显示，强脉冲光有免疫调节的作用，皮肤内射频治疗可以减小丘疹的体积，两者联合使用效果更加，这可能是另一种治疗痤疮有效的方法【18】。
尽管目前痤疮治疗方法丰富多样，但是由于其发病与先天油性肤质、遗传、免疫力低下、饮食等多种因素有关，目前还没有一种一劳永逸彻底根除痤疮的方法，其临床表现的高峰在青春发育期。治疗固然很重要，但与患者沟通，帮助其正确认识痤疮也是比不可少的，这有助于提高患者的依从性，进而提高治疗效果，治疗措施中有的费用高有的低，临床医生不仅要从疾病本身出发给于患者最佳的治疗，更要立足于国情，依据每个人的经济承受情况，给于病人经济最优化的治疗方案。
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