刘艳春
乐至和协医院 四川资阳 641500
相较于传统开腹手术，腹腔镜手术造成的创口小，术后带给患者的痛苦少，且有着良好的术后恢复效果。但同时在实施该手术时，做好腹腔手术初次进腹操作非常重要，这直接关乎整体手术是否顺利进行，因此有必要对腹腔手术进腹操作步骤与要点进行了解，推动腹腔手术更好地发展与应用。
一、开放式腹腔镜手术进腹步骤及要点
开放式腹腔镜手术相对更加安全，出现并发症风险比较低，同时相较于封闭式腹腔镜技术而言，在手术开始与结束环节，该手术耗费的时间相对更长一些。这种腹腔镜手术通常从脐周区域进腹，但也可以选择在腹壁其他位置，并且非常适用于以往经历过剖腹手术的患者，能够有效避免出现腹壁粘连问题。开放式腹腔手术在进腹时，需要遵循以下步骤及操作要点：一是先在皮肤上作一个切口，然后在扁桃体止血钳的帮助下，完成腹部皮下脂肪的分离；二是在遇到血管时，需要做好电凝与分离处理， 若是从脐周区域进腹，需要采用Kocher钳，夹住筋膜或脐蒂，避免出现粘连。三是在进行筋膜切割时，应确保切割充分，直至少量腹膜前脂肪显露。并选择在筋膜边缘，做好固定缝线的穿入，从而为后续牵拉腹壁提供更加方便，还能够将进腹通道固定到筋膜位置，避免在后续手术操作中出现移位问题。四是若存在腹膜脂肪，应选择采用钝性分离进行处理，并在止血钳的帮助下，将腹膜提入切口。五是锐性切开腹膜，并扫查腹壁下侧，促使网膜或肠进行更好的分离，保证在手术切口区域，不会出现粘连问题。六是采用钝端套管针穿过切口，然后再采用固定缝线做好固定处理。七是连接充气管至进腹通道为腹部充气，充入的气体一般为二氧化碳。
二、可视进腹技术进腹步骤及要点
可视进腹技术采用了一种比较特殊的光学套管针，这种装置顶端透明，能够允许术者在使用0度腹腔镜穿过腹壁，还能够观察到每层腹壁的具体情况。该项腹腔镜技术进腹步骤及要点如下：一是在完成气腹建立后，需要做好光学套管针的安装，在这一过程中，需要选择一个合适通道位置，然后做一个切口，然后将腹腔镜伸入光学套管针末端，并采用垂直腹壁的方式，将其放入切口中。二是在腹壁之上，可向下施加轻柔压力，并采用大半圆旋转把手的方式，将光学套管针推入内部，后续在腹腔内部，我们能够听得气体从腹腔内冲出的声音，由此说明光学套管针已经安置就位。
若腹部已经是处于充气的状态，那么在装置顶端腹膜扩张时，我们能看到黑暗腹腔，标志着光学套管针已经成功进入腹膜腔。反之，若腹部不是充气状态，一半视野能够看到成半月状的腹膜，另一半视野则能看到内脏脂肪/肠。三是将摄像头移除，然后稍微促使套管针后退一些，并将套管推进1-2cm，再将套管针移除，并重新插入腹腔镜。
三、自然腔道内镜手术
自然腔道内镜手术中的自然腔道是指通过胃、膀胱或直肠来进入腹膜腔，由于不需要额外造口，因此在手术后不会留下疤痕，术后产生的疼痛也因此比较小，但这种手术缺陷也很明显，比如费用高，操作难度大。在实际进行进腹时，需要做好以下步骤与要点落实。首先，做好气腹的建立，在进入腹膜腔后，需要做好充气处理，冲入的气体通常是二氧化碳，在初次充气式，不应将充气气体流速设置过高，在确保气体冲入了腹腔内膜后，再逐渐加大充气的速度，在这一过程中，还需要对腹内压力做好检测，伴随着气体不断冲入，腹压也会逐渐增大，在完成充气后，腹压能够达到12-15mmHg左右，通过轻叩腹部，如果发音与鼓音比较相似，说明已经充气完成。与此同时，如果腹压增速过快，有可能是通道出现了移位或气腹针堵塞问题，为有效解决这一问题，需要手持腹壁，并轻轻的提起腹壁，从而能够有效移开任何可能堵塞气腹针开口或通道开口的网膜或肠段，使得充气更加充分。
另一方面，改变角度或旋转套管针，同样有利于畅通开口，同时还要保证在通道之上，活塞应处于正确“开”位置，充气管顺直，不存在扭曲打结问题。若采用上述方法后，都没有将异常增加的压力降下来，那么需要移除针或通道，并重新进行安置。在实际进行充气时，伴随着腹内压力增大，还会对神经体液血管活性系统造成一定刺激，容易增加心率。与此同时，还会导致患者肺活量、静脉回心血量下降，同时受二氧化碳本身性质影响，还有可能致高碳酸血症和呼吸性酸中毒。因此需要通过肺加速二氧化碳排除，能够有效避免出现上述问题。在这一过程中，还应做好呼气末二氧化碳分压的检查，并且应增加分钟通气量，从而确保二氧化碳水平保持正常的状态。如果采用开放式腹腔镜技术进行通道安置，还应使用缝线，做好筋膜闭合，避免出现通道口疝问题出现。在既往放置补片位置，应建立通道口，并采用永久性缝线做好闭合处理。如果闭合筋膜缺损，并不能确保此处不会发生通道口疝，使用径向扩大套管针建立通道口，一般无需闭合，除非建立通道口比较大，已经超过了12mm。
总而言之，腹腔镜手术对于进腹操作通常比较严格，为避免在具体操作过程中出现腹压过大或气腹问题，需要做好进腹操作步骤的严格落实，才能促进腹腔镜手术落实下去，保障手术顺利发挥其应有的作用与价值。