李巍巍
漠河市图强镇卫生院 黑龙江大兴安岭 165301
摘要：根据发病情况，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类，两者之间没有明确的时间限制。慢性呼吸衰竭通常继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核和间质性肺病。慢性呼吸衰竭起病缓慢，机体产生一系列代偿性变化，如血清HCO3-升高。临床上也可见到部分慢性呼吸衰竭患者，由于呼吸道感染、气胸等情况，病情在短时间内加重，PaO2进一步降低和（或）PaCO2明显升高，此时可表现出急性呼吸衰竭的特点。
关键词：呼吸衰竭；患者；内科治疗
1临床表现
慢性呼吸衰竭的临床表现与原发性疾病有很大不同，但均以缺氧和/或二氧化碳潴留为特征。典型的症状和体征是典型的。
1.1呼吸困难
是呼吸衰竭的重要早期症状。患者主观上感觉空气不足，客观表现为呼吸衰竭，伴有呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律的变化。辅助呼吸肌肉更多地参与呼吸运动，如点头或提肩。有时你可以看到鼻子扑腾，坐着直立呼吸。上呼吸道疾病常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全性梗阻，如支气管哮喘。胸部疾病、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。呼吸肌疲劳时会出现浅呼吸急促、腹式呼吸异常、腹壁内陷等吸气时。呼吸衰竭并不一定与呼吸困难有关，如呼吸缓慢、冷漠或嗜睡。
1.2发绀
它是典型的缺氧症状，表现为耳垂、嘴唇、口腔黏膜和指甲呈青紫色。因为紫绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对值增加而引起的，重度贫血患者即使缺氧也可能不会出现紫绀。
1.3神经精神症状
可能是注意力不集中、智力不集中或是迷失方向。二氧化碳潴留发生在头痛、不自主或扑动性震颤和中枢抑制前的兴奋性症状，如失眠、睡眠习惯改变、易怒等。这通常是呼吸衰竭的早期表现。
1.4循环系统症状
缺氧和二氧化碳潴留都会导致心率加快和血压升高。严重缺氧可引起各种心律失常，甚至心脏骤停。二氧化碳潴留可引起浅表毛细血管和静脉扩张，表现为多汗症、球结膜充血和水肿以及颈静脉充盈*。长期缺氧可引起肺动脉高压、慢性肺心病和右心衰竭。
2治疗
慢性呼吸衰竭的治疗原则是改善和纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能障碍，提高生活质量，预防或减少并发症的发生和程度，积极治疗基础疾病中的可逆性疾病。
2.1保持呼吸道通畅是实施各项呼吸急救措施的必要条件。气管插管和气管切开术是重建呼吸道最可靠的方法。在紧急情况下，常采用经口插管，其操作速度比鼻插管快。清醒患者容易耐受鼻插管，但鼻窦炎的发生率很高。
目前用于气管插管或气管切开管的气囊大多为低压大容积型，对气管黏膜的损伤较小，不再提倡定期释放气囊。一般认为压力保持在25cmh2o以下是安全的，人工气道建立后，应注意分泌物的抽吸和无菌条件下气道的湿化。湿化液的量可根据痰的性质进行调整。痰粘结痂，说明湿化不足；痰薄易吸，湿化满意。
2.2氧疗（oxygen therapy）已经明确，戒烟和长期低浓度吸氧可显著改变COPD的自然病程。对于COPD缓解期，提倡长期家庭氧疗。经过多年的随访观察，发现长期氧疗可降低肺动脉压，显著改善生活质量，提高生存率。
重度缺氧患者可在短时间内吸入高浓度氧气，然后将氧气浓度调整到最低水平，以纠正缺氧。PaO2>50～60mmhg或SaO2>85%～90%。
对于II型*呼吸衰竭患者，重点放在可控氧治疗上，因为吸氧可能会加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。
2.3呼吸道感染的抗感染治疗是诱发或加重慢性呼吸衰竭的主要原因之一。因此，应选择有效的抗生素，采用适当的剂量和疗程控制感染，尽量防止药物不良反应、双重感染和细菌耐药性。慢性呼吸衰竭患者由于长期住院、年老体衰、免疫功能低下或有缺陷、机械通气治疗等因素，容易发生医院获得性下呼吸道感染。
部分慢性呼吸衰竭患者常有咳嗽、咳痰或气道分泌物增多（机械通气），或呼吸频率增高，PaO2降低，但发热减轻，外周血白细胞增多。胸部X线检查可能缺乏特征性改变。此时，观察咳嗽痰或呼吸道分泌物的变化往往是判断抗感染治疗是否有效的重要指标。
2.4机械通风处理
无创通气的有效性、安全性和依从性已得到临床认可。与有创通气相比，无创通气对饮食和会话的影响较小，减少了呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短了住院时间，节省了医疗费用。
当慢性呼吸衰竭经上述积极治疗后仍未缓解或加重时，应考虑有创机械通气。根据病人的呼吸情况，选择控制或辅助通气方式。前者适用于自发呼吸不规则、减弱或消失的呼吸衰竭患者；后者适用于存在自发呼吸且与呼吸机配合良好的呼吸衰竭患者。当出现气道阻塞或肺部疾病时，应选择同步性能良好的呼吸机，以减少人机对抗，保证肺泡通气的稳定性。由脑和神经肌肉疾病引起的慢性呼吸衰竭，由于肺功能正常，各种类型的呼吸机都可以使用。
2.5呼吸兴奋剂
呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢和/或外周化学感受器增强呼吸驱动力，从而增加呼吸频率和潮气量，并改善肺泡通气。然而，患者的耗氧量也增加了，这与通气量成正比。另外，如果有呼吸困难等因素，会加重呼吸困难。因此，有必要掌握其适应症。
因呼吸中枢抑制应使用呼吸兴奋剂，如镇静中毒。呼吸兴奋剂对COPD所致慢性呼吸衰竭的疗效取决于气道阻力、胸肺顺应性和中枢神经系统功能障碍程度。当气道阻力增加，胸肺顺应性降低时，呼吸兴奋剂增加通气量的益处可能会被耗氧量的增加所抵消，甚至可以得到补偿。因此，要注意呼吸道分泌物的引流和使用支气管扩张剂保持呼吸道通畅。脊髓和神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭、以呼吸困难为特征的肺水肿、肺间质纤维化等应列为禁忌症。
2.6糖皮质激素的应用
糖皮质激素治疗呼吸衰竭的机制与以下因素有关：抑制炎症介质的合成和释放，起到抗炎作用，改善肺功能；降低微血管通透性，减轻肺水肿和脑水肿。对于慢性肺心病急性加重期，糖皮质激素的疗效较为肯定。甲基强的松龙40-80mg或地塞米松10mg静脉滴注，每日两次，或氢化可的松200-400mg静脉滴注，每日一次。
2.7脱水剂、镇静剂的合理使用
（1） 脱水剂：脑疾病引起的中枢性呼吸衰竭常与脑水肿有关。对于此类患者，应尽快使用脱水剂。一般采用20%甘露醇，1.0g/（kg·次）快速静脉滴注，每8h一次。
严重缺氧和二氧化碳潴留可导致脑血管扩张、脑细胞水肿、神经精神症状和颅内压升高。原则上，呼吸功能得到改善，缺氧和二氧化碳滞留是主要因素。**只有在脑水肿症状明显时，才可短期使用20%甘露醇。心功能差的患者应少用。使用脱水剂时，应注意血液电解质的变化，防止痰液黏黏、不易排出。
镇静剂：镇静剂能抑制呼吸中枢，加重缺氧和二氧化碳潴留，抑制咳嗽反射，使排痰不畅。当脑水肿患者出现明显的应激性和惊厥时，可酌情肌注安定5mg或氟哌啶醇2mg，但应密切观察呼吸情况，做好机械通气准备。在接受有创机械通气的病人中，可以使用诸如10mg地西泮之类的镇静剂，以避免人机对抗。
参考文献
[1]张波.无创正压通气技术[J].国外医学?呼吸系统分册,2018,23(5)：232.
[2]王鸣宇.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2019,23 (4):212.