吴美贤 陈佩玲 邹伟红 潘惠仪 刘冬丽 申叶林
广东省人民医院（广东省医学科学院）儿科重症监护室， 广东广州 ，510080
摘要：目的 总结10例体外膜肺氧合治疗（ECMO）应用于儿童急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的护理临床经验。
方法 回顾性分析2018年6月-2019年7月期间，广东省人民医院PICU 10例ARDS 危重症患儿接受ECMO治疗资料，采用V-A 或者V-V支持模式。 ECMO置管过程的医护配合（用物准备、患儿镇静观察），ECMO转机后严密观察管道的固定情况（包括穿刺口的渗血情况），管道血栓评估，严密观察患儿的生命体征（心率、血压、体温等）血氧饱和度、凝血功能（APTT、ACT、凝血指标的监测等）、尿量、出入量，观察出血情况、各种并发症，感染情况。
结果 10例接受ECMO治疗的患儿，7例成功撤机，1例因家属原因放弃治疗后死亡，1例患儿因严重毛细血管渗漏，有效循环容量不足，心功能衰竭，肝功能，肾功能衰竭，死亡无法避免，最终撤机死亡，1例患儿在撤离ECMO时出现生命体征急剧下降，最终抢救无效死亡。
结论 对ARDS急危重症患儿需及时进行ECMO有效辅助治疗，精细化的护理，严谨目标管理有助于提高ARDS患儿ECMO抢救的成功率，提高ECMO的有效运行，减少支持治疗过程中的并发症。
关键词： ARDS； 患儿；体外膜肺氧合；护理
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome , ARDS)是由肺内和或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，在设置的呼吸机参数满足肺保护通气要求前提下一般也无法保证重度ARDS患儿最低限度换气和通气。而体外膜肺氧合（extracorporea membrane oxygenation，ECMO)是一种从心肺转流技术发展而来，能够部分代替患儿心肺功能，维持机体各器官的供氧，对严重的心肺功能衰竭患者进行较长时间心肺支持的生命支持技术。ECMO可直接有效的改善氧合和通气，更重要的是同时保障了肺保护通气策略实施，使其心肺充分休息，为药物治疗和心肺功能恢复赢得宝贵的时间窗口[1]。但儿童报道鲜少，现总结我科ARDS患儿使用ECMO辅助治疗的护理。
方法：选取2018年6月-2019年7月我科PICU收治并使用ECMO治疗的10例ARDS患儿进行回顾性分析。
1.1一般资料
其中男性患儿9例，占90%； 女性患儿1例，占10%。年龄(4.7±3.7)岁，ECMO辅助时间(322±260.2)h。其中1例患儿由ECMO团队从外院转运收入我科，8例患儿在床旁紧急置ECMO管道。7例患儿需要联合CRRT持续治疗。其余一般资料见表1。
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1.2 观察内容
1.2.1 ECMO管理目标
①血气分析PaO2：100-150mmHg， PaCO2：35-45mmHg；②APTT:60-80s，不超100s；③ACT：150-180s；④SVO2: >65%；⑤Hct: 0.3-0.35；⑥MBP:60-70mmHg；⑦尿量正常，负平衡。⑧肛温36-36.5℃；⑨血糖：6-10mmol/L；⑩电解质正常，酸碱平衡
1.2.2 ECMO的临床监测
①ACT、血气分析每两小时监测一次；②APTT及血常规一天监测两次；③尿常规、心肌二项、心肌酶、PCT、CRP心脏B超、胸片、心电图每天监测一次；④血糖每四小时监测一次
1.2.3 ECMO主要参数的观察
体外生命支持（ECLS）参数记录单包括：记录的时间；供气：流量 、FIO2； 血流量/转速，病人的收缩压、舒张压， CVP ， SVO2； HCT； heparin； ACT；APTT；TR； 血气分析：PCO2、PO2、K+、Lac、 BE、HCT等。
2护理
2.1床旁紧急安置体外膜肺氧合的术前准备
2.1.1人力资源及用物准备
由PICU工作 5年经验年资及护师以上资格有进行相关培训人员建立ECMO的护理团队，确保固定的责任护理人员，明确护理要点，详细交接班，以列表为主交代交接班重点。
备床:明确病人的诊断、年龄、体重、病情、入科时间。护士根据年龄立即备好隔离病房，年龄少于4M，体重低于5kg的备保暖台，体重大于50kg者则备气垫床。按PICU收治危重症患儿标准备床，配好用于留置深静脉置管用的肝素盐水（50u/ml）、及动脉留置持续监测一套、CVP监测一套，床旁备监测全血激活凝血时间（activatied clotting time,ACT）的仪器及试管，确定体循环的医生及护士到场时间。
2.1.2管道准备
在ECMO置管部位对侧留置动脉留置针，连接动脉压力传感器，用于动脉血压监测及抽血做血气分析、检验监测等。连接CVP压力传感器，监测CVP。
2.1.3 协助ECMO置管的准备
①及时配血，备好红细胞，用于ECMO管道预充。②护士协助医生摆好体位，充分暴露穿刺部位。③准备治疗碗，大纱布，开口纱等一次性物品。④配置肝素一支12500u/2ml，加0.9%生理盐水至10ml。测ACT后，静脉注射肝素，首次剂量约为1mg/kg，根据ACT值调整肝素的用量，早期维持ACT180-220s。转机前必须再次复查ACT，确保ACT>180s 方可引血转机。
2.2ECMO运行期间的有效观察与护理
2.2.1 ECMO生命体征及镇静评分的观察
①密切关注生命体征情况，行持续心电监测，呼吸监测，有创动脉压监测，中心静脉压监测，血氧饱和度监测，记录经皮测血氧饱和度监测位置。
②血管活性药物管理，采用双泵零空隙更换血管活性药物，确保生命体征的稳定[2]。
维持婴幼儿平均动脉压（mean artery pressure, MAP) 在40mHg~50mmHg，儿童与成人血压维持在60mHg~70mmHg，有异常及时报告医生处理[3]。
③神经系统管理：脑科观察， 由于ECMO 病人全身肝素化，应密切关注血小板的情况，密切观察病人的瞳孔、前囟及肌张力的变化，使用Glasgow评分量表评估患者意识状况，及时发现脑出血情况。本次护理过程中10例患儿均无一人出现脑出血。
④镇静管理：保持患儿安静的镇静状态，因患儿不能良好沟通，故本科室使用Richmond镇静躁动评分RASS是衡量患儿镇静深度和镇静质量的最为有效和可信的工具, 本科室儿童予咪达唑仑及舒芬太尼镇静及镇痛静脉维持未达到深镇静目标，上调咪达唑仑剂量为300ug/kg.h，责任护士2~4h动态评估，及时报告医生，随时调节药物剂量，必要时联合维库溴铵静脉使用。
2.2.2 ECMO 的管道护理与观察
ECMO置管后密切观察穿刺口的出血情况及管道的固定，管道两端分别用两个血管钳固定于床上 。待病情稳定后，可由一名护士负责固定ECMO管道，由另外两名护士q2h小幅度轴线翻身。穿刺口如有出血情况及时呼叫体外循环医生会诊换药，禁止非专科医生换药，以免操作不娴熟导致管道扭曲或者脱出。每班交接班观察管道的固定情况，关注管道有无扭曲打折、气泡、渗血、血栓等情况，保持血管通路与身体长轴或血管走行平行。注意管道的抖动现象，同时关注患儿的神志，末梢循环，及心脏灌注量，判断容量不足或者静脉管路贴壁，注意ECMO机器各种报警情况，随时报告医生，做好应急处理。
2.2.3呼吸机参数记录及气道管理
ECMO 治疗时，使用呼吸机的目的是防止肺萎缩或者为肺脏康复提供时间[4]。应用肺饱和性通气策略，即呼吸机设置在正常范围的最小参数，使患儿的肺脏得到充分休息[5]。因此在体外膜肺氧合实施肺保护性通气策略，即小潮气量+适当呼吸末正压，限制平台压<30mmHg(1mmHg=0.133KPa),尽快将呼吸机吸入氧浓度降至40%以下[6]。我科患儿在ECMO支持下呼吸机参数调整为：大部分患儿呼吸机氧浓度降至40%，个别因血氧饱和度不理想可高达70%，呼吸频率:20-30次/分钟，PIP:16-20mmHg, PEEP:7-10mmHg。深度镇静情况下，痰痂较困难排出，在病人生命体征稳定的情况下，给予体位引流，遵医嘱予机械辅助q12h 排痰，充分湿润气道，使用密闭性吸痰器；或配合纤支镜进行气道冲洗，6例病人在纤支镜视野下可见左右支气管以下各段支气管开口较多粘稠痰液，经生理盐水反复冲洗后，痰液明显较少。予复方氯已定含漱液口腔护理一天四次，床头抬高15-30℃，预防VAP。
2.2.4基础护理
ECMO置管前予康惠尔泡沫敷料贴于压疮易发处 ；可予橡胶手套充气，或者水垫置于枕后。ECMO置管后当天至血流动力学稳定前遵医嘱予禁止翻身，待患儿病情稳定后，予基础护理时轻柔操作，协助患儿小幅度翻身；10例患儿中无一例在科内发生压疮。保持颜面部清洁，眼睑无法闭合者，遵医嘱予泰利必妥眼药水及眼药膏保护眼结膜。
2.3 ECMO 并发症的预防及观察
2.3.1凝血功能检测及出血的观察
ACT的检测会联合APTT的结果作为ECMO 抗凝过程中参考，且APTT能比ACT更好地连续性反映出抗凝情况[7]。密切观察患儿的APTT时间，本次护理过程中有一例患儿拔除动脉留置针出现止血困难的情况，需继续加压止血，加压止血过程中密切观察患儿的肢端及循环；本科室使用烟卷及弹力绷带加压止血，连续使用24h后松开观察；在使用ECMO时采用全身肝素化的方法避免血液凝固，故应减少或避免有创性穿刺，或拔除留置针等管道必须密切观察出血情况。定时回抽胃管观察胃液性质，观察尿量颜色及关注检验指标，观察伤口渗血情况，气管插管内痰液性质，瞳孔及四肢肌张力的变化，及时发现出血及溶血情况。
2.3.2血栓的观察
在ECMO治疗过程中可能破坏血液成分，有出血并发症，加上抗凝不充分，会导致血栓的形成[8]。在ECMO运转期间密切观察管道是否有栓子存在，用电筒照亮管道认真查看管道有没凝块，特别是有动脉分流管容易形成血栓，随时报告医生，同时关注D2聚体结果及关注指端的颜色、血运、皮温及足背动脉搏动情况，对比双侧肢体肿胀情况，测量其周长，每班记录在护理记录中，本组病例中一例患儿出现ECMO留置管道同侧上肢指端出现坏死，遵医嘱予东莨菪碱在指端坏死周围皮下注射，一天两次，连续使用12天后，坏死部位明显缩小，继而使用百多邦外涂，直到19天后出院，指端坏死部位脱落，手指功能未受到影响。
2.3.3肾功能不全的观察。
肾功能不全与ECMO期间溶血，非搏动灌注、儿茶氨酚分泌增加。栓子形成栓塞，全身炎症反应等因素有关[9]。ECMO治疗期间患儿留置测温尿管，接精密计尿器，每小时观察尿液性质并记录尿量。本组7例患儿治疗ECMO期间出现合并肾功能衰竭，联合CRRT协同治疗。
2.3.4感染的预防和处理
ECMO患儿置于单间层流病房隔离，限制人员进入，避免交叉感染，使用物品及地板予2000mg/L有效氯浓度消毒擦拭。颈部置管患儿头部带上手术帽子，防止掉落头发污染ECMO置管伤口。密切观察患儿的体温情况，使用膀胱测温尿管或者肛温线，连接心电监护持续监测体温变化。深静脉穿刺连接无针接头使用按静脉治疗（INSS）指南。尿管工字型固定，避免牵拉，使用聚维酮碘溶液清洗尿道口一天三次，预防尿路感染。
3如何保证ECMO 的顺利撤管
在患儿心肺功能恢复过程中，应该逐渐降低ECMO回路的流量，逐渐使患儿的肺部或心脏开始工作。当患儿肺部能够负担70%-80%通气、换气功能或心脏能够承担90%的心排量时，提示可以撤离ECMO。对于呼吸机支持，撤离ECMO前，应将患儿的呼吸机参数由休息模式调整至正常模式。对于循环支持，需要将ECMO 参数下调，调整正性肌力药物，持续观察4-6h，如果患儿肺部气体交换功能及心功能正常，可拔除所有ECMO 插管，撤离ECMO[1]。选择合适的撤离ECMO的时间，选择在工作日内撤机，保障抢救人员的充足。停用肝素，ACT及APTT恢复正常，同时关注血小板情况，按需预约血小板；配置同型红细胞在床边连接输血器排气备用，另一静脉通道连接生理盐水备用，以防撤离ECMO 管道时出现血容量不足时立即静脉静脉输注。ECMO的撤离配合，责任护士予摆好体位，予肩部下面置枕垫，充分暴露手术部位，协助医生调节床的整体高度。患儿充分的镇静镇痛，使用咪达唑仑，舒芬太尼及丙泊酚联合镇静镇痛，密切观察患儿的生命体征，保证患儿顺利撤离ECMO 管道。
4 结果
ECMO救治的ARDS患儿中，7例最终成功撤离ECMO；其中5例患儿撤离ECMO时生命体征平稳，包括4例成功出院，1例患儿因其他疾病因素，最终治疗无效死亡。1例患儿在ECMO治疗231h撤管2天后出现呼吸困难，重新置ECMO管道，留置276h后成功撤离出院。1例患儿撤离ECMO时出现血氧饱和度下降至23%，PCO2潴留95%，上高频呼吸机维持后逐渐平稳，最终成功撤离ECMO，但病情急、病程长、情况危重，肺部通气氧合长时间持续无改善，肺部广泛纤维化病变，顺应性差，并继发多器官功能衰竭，最终导致死亡。
1例患儿最终因MODS，在ECMO支持下无法维持有效循环容量，最终死亡。1例患儿在持续ECMO期间家属放弃治疗后死亡。1例患儿在撤离ECMO时出现生命体征急剧下降，最终抢救无效死亡。
5小结
如今，对ARDS急危重症患儿进行及时的ECMO有效辅助治疗，精细化的护理，包括细致的观察能力及娴熟的操作技能，严谨目标管理有助于提高ARDS患儿ECMO抢救的成功率，提高ECMO的有效运行，减少支持治疗过程中的并发症。同时不断的培训ECMO护理小组的的理论知识及各种并发症的预防及观察，及时处理病人的救治争取时间，提高ARDS 患儿的生存率，提高治愈出院率，缩短住院时间。
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作者简介：吴美贤，1990.04.10、女、广东罗定市、广东省人民医院、儿童重症监护室、常见病：先天性心脏病、本科、护师
通讯作者简介：陈佩玲，女，本科，广东省人民医院（广东省医学科学院）儿科重症监护室护士长，主管护师 邮箱：23210963@qq.com