通讯作者：陈彩蓉 王红伟
1. 通讯作者 福建省漳州市中医院麻醉科 福建 漳州 363000 2. 福建省漳州市医院病案室 福建 漳州363000
【摘要】目的 观察无痛分娩过程中不同时间段开始无痛分娩后转剖宫产的原因、发生率及无痛分娩前后的疼痛评分，探讨如何在无痛分娩中减少剖宫产率，提高患者的满意度。方法 选择2019年1月份—2020年9月份90例无痛分娩的产妇进行研究，其中30例产妇感到疼痛时开始镇痛（I组），30例产妇宫口开2-3cm开始镇痛（Ⅱ组），30例产妇羊水破膜以后开始镇痛（Ⅲ组）。结果，I组、Ⅱ组产妇因羊水污染、胎窘、产程停滞而造成的剖宫产率较Ⅲ组高，统计学上有显著差异（P<0.05)。I组和Ⅱ组有较满意的疼痛评分。统计学上无显著差异（P0.05)。Ⅲ组剖宫产率最低，疼痛评分最高。Ⅲ组与I组和Ⅱ组相比较疼痛评分统计学上有显著差异（P<0.05)。结论 产妇宫口开2-3cm前开始镇痛，剖宫产率较高，产妇破膜后开始镇痛，剖宫产率较低，可以在临床中适当使用 。
【关键词】无痛分娩 减少 剖宫产率
随着无痛分娩的大力发展，关于无痛分娩选择的最佳时机也逐渐被提上议程。如何做到既能无痛分娩，又能减少剖宫产率？由于连续硬膜外麻醉的局限性，对于不能经阴道分娩的产妇，还是建议早行剖腹产结束产程。产妇感到疼痛时就开始镇痛还是宫口开3cm,或者是羊水破膜以后再行镇痛呢？本研究随机选择2019年1月份—2020年9月份90例无痛分娩的产妇进行研究，研究病例经医院伦理委员会批准。现在报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料 随机选择2019年1月份—2020年9月份90例无痛分娩的产妇，年龄22-35岁。ASAⅠ级，体质量52-75kg,无重大心肺疾病史，无精神病史，无严重贫血或者凝血障碍，无脊椎，髋部，骨盆畸形，经产科医生检查适宜经产道自然分娩的产妇。随机分成三组，每组各30例，3组患者年龄，体质量，骨盆测量无统计学上的差异（P0.05)，可对比。
1.2方法 所有产妇入产房后都常规开放静脉，鼻导管给氧，麻醉机，气管插管器械备好。无创血压监测，心电图，脉搏氧饱和度，胎心监测。左侧卧位腰2-3连续硬膜外麻醉，平卧位后给予首剂量0.8-1.0%罗哌卡因10ml。连接型号REHN（11)-56的自动控制泵，内配药0.9%罗哌卡因100 ml，设置负荷剂量12-15-20ml，bolus8-10 ml，单次追加量8-10 ml，间隔时间60分钟，极限量30ml∕h. 平面控制在T8以下。
1.3观察指标 3组患者都观察其收缩压、舒张压、心率的变化。记录患者无痛分娩前与无痛分娩后的疼痛评分。统计每组剖宫产的人数，发生率。
1.4统计学方法 计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用t检验，组间比较采用x2表示，P<0.05为有统计学差异。疼痛评分按照视觉模拟评分法进行评定，0分为无痛，1-3分为轻微痛，4-6分为中等痛，7-10分为重度疼痛。
1.5结果 I组产妇的剖宫产率较高，Ⅱ组剖宫产率居中，I组无痛分娩前疼痛评分相比Ⅱ组和Ⅲ组低。I组、Ⅱ组收缩压、舒张压、心率的变化较Ⅲ组低。Ⅲ组剖宫产率最低，却有着比较高的无痛分娩前的疼痛评分。
表1
.png)
3讨论
分娩是指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程，其全过程可分为3期，即3个产程。第一产程：宫 口扩张期；第二产程：胎儿娩出期；第三产程：胎盘娩出期[1]。统计表明，初产妇和经产妇所体验的分娩疼痛强度略有不同，且个体间有相当差异。第一产程和第二产程所导致的疼痛原因亦不相同。第一产程分娩痛主要为宫缩时对子宫下段和宫颈的扩张、牵拉，和子宫缺血的结果，也涉及相应脊神经皮区（T11-T12).产程进展到活跃期，宫缩增强，T11-T12皮区疼痛加重，且扩散到T10-L1皮区，疼痛主要在下腹部、腰背部和骶部。这时的疼痛评分多可以达到4分以上。第二产程分娩痛发生在宫口开全后，除宫体收缩和子宫下段扩张引起相应皮区疼痛外，先露部分对盆腔的压迫及对骨盆出口和会阴的扩张成为疼痛的主要原因。疼痛主要分布在阴部支配区，也可出现骨部和腿部的疼痛、烧灼感和痉挛[2]。第一产程又分为潜伏期和活跃期，有些产妇宫颈扩张到2cm以后进展很快，再次检查时宫颈扩张已经超过3cm,另一种情况些产妇宫颈扩张到2cm以后进展很快，再次检查时宫颈扩张已经超过3cm,另一种情况是宫颈一直持续一指（1+厘米)，当检查数次后才查到宫颈扩张至3cm,，因此前一种情况应以宫颈口扩张至2cm为活跃期开始，而后一种情况应以宫颈口扩张至3cm为活跃期开始。潜伏期和活跃期，第二产程，第三产程的疼痛贯穿整个分娩过程，给产妇带来了巨大的疼痛和恐惧感，也给家庭和社会带来巨大的压力。分娩疼痛引起的应激反应会导致产妇交感神经出现兴奋，增加儿茶酚胺类物质的分泌释放，从而抑制宫缩及收缩子宫血管，最终造成延长产程、酸碱失衡及胎儿宫内窘迫等不良后果现象发生。剖宫产手术虽然能有效避免因自然分娩而产生的疼痛感，但会导致术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂等不良症状发生率上升，严重影响母婴结局[3]。无痛自然分娩能有效地缓解分娩疼痛，减少剖宫产率，改善母婴结局，成为目前临床中比较新的课题。
自然分娩能给产妇，家属，医生及医院，乃至社会带来巨大的人力，财力及资源的缩减。随着无痛分娩的广泛开展，越来越多的产妇选择无痛分娩。对于能经阴道分娩的产妇，不能说不是一种极好的选择。但是对于选择了无痛分娩的产妇，中途又转剖宫产，却是一种其次的选择。由于连续硬膜外麻醉的局限性，已经无痛分娩的产妇，连续硬膜外麻醉选择的位点较低，腰2-3以下，配比的麻药浓度较低，0.8-1.0%的罗哌卡因，满足不了中转剖宫产手术的需要。中转剖宫产手术的连续硬膜外麻醉穿刺点选择的位点较高，要求穿刺点在胸11-12，配比的麻药浓度较高，0.8-1.0%的罗哌卡因往往不能满足手术的需要。中转过程中医生，护士的更换，手术环境，手术器械的更换等等往往造成更大的浪费。因此，在选择无痛分娩的时机中麻醉医生和产科医生往往更加谨慎。需要剖宫产的患者直接剖，不再选择无痛分娩。对于无痛分娩意愿较高的产妇才选择无痛分娩。
硬膜外麻醉镇痛能使产妇在第一产程得到较好休息的同时为第二产程储存体力，进而在一定程度上加速产程，进而在一定程度上使第二产程缩短【2】。经临床观察缩短活跃期的效果更明显，进入活跃期的产妇疼痛也特别明显，疼痛评分多达4分以上。这时候很多产妇都有无痛分娩要求，这部分患者多属于Ⅱ组，患者经历了潜伏期的部分疼痛，宫口才开2-3cm，做完无痛分娩后减痛效果特别明显，疼痛评分可为0-1分，胎头入盆更快，产程进展明显，大多医生喜欢选择这个时机进行无痛分娩。而相当大部分产妇却喜欢选择一入产房就进行无痛分娩，尤其是初产妇，基于对疼痛的畏惧等社会因素，想早点结束产程。这部分患者多属于Ⅰ组和Ⅱ组，没有经历过潜伏期或者活跃期的疼痛，宫口未开或者开2-3cm。对这部分患者往往检查不是很充分，没有充足的时间观察胎心的变化及羊水的情况就做了无痛分娩，等做完无痛分娩发现胎心改变，破膜后发现羊水污染导致剖宫产的发生率增加，甚至因产道异常导致胎头下降受阻而造成了剖宫产。Ⅰ组和Ⅱ组由于羊水污染而造成剖宫产的总人数为6人，占总剖宫产人数的46.15%。由于胎窘而造成剖宫产的总人数为3人，占总剖宫产人数的23.08%.但是这部分患者大部分能经阴道自然分娩因为做了无痛分娩，整个产程无分娩的极度痛苦，无痛分娩后疼痛评分仍然为0-1分，比较满意。Ⅰ组和Ⅱ组在产程中收缩压，舒张压，心率及疼痛评分上无统计学上的差异（P>0.05)。Ⅲ组产妇选择在破膜后进行无痛分娩，这些患者往往入院比较迟，入院时有大部分达到破膜的条件，这时因破膜后羊水流出很容易观察到有无羊水污染并可以考虑是否及时中止妊娠，或者进行无痛分娩。产科医生进行破膜时对产妇的生产条件也考虑得更加成熟，剖宫产和胎窘的发生率也较低。但是患者由于经历了比较久的产程，及破膜时还要经历疼痛，无痛分娩前疼痛评分较高4-6分。Ⅲ组相较于Ⅰ组和Ⅱ组在产程中收缩压，舒张压，心率及疼痛评分上有统计学上的差异（P<0.05)，无痛分娩显得比较迟。
产妇宫口开2-3cm前开始镇痛，剖宫产率较高，产妇破膜后开始镇痛，剖宫产率较低，可以在临床中适当使用。
参考文献
1·张英利 无痛分娩在妇产科的临床应用效果 [J]心理月刊， 2020，07，Vol.15
2. 吴新民 麻醉学高级教程[M] .北京人民军医出版社，2015：730
3周文娟 无痛分娩与自然分娩在初产妇分娩中的应用效果比较[J] 河南医学研究2020 ，03，1192-1194 DOI: 10.3969/j, issn.1004 －437X.2020. 017