梁明先 曹波通讯作者 彭仕波
重庆市南川区中医医院手术麻醉科 四川重庆 408400
【摘要】 目的： 探讨长时间静脉泵注右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)在老年患者髋部手术术中及术后的疗效。 方法： 选取150例髋部手术患者，男67例，女83例，年龄66～85岁，ASAⅡ到Ⅲ级，随机分为三组：长时间使用Dex组(A组)、短时间用Dex组（B组）和对照组(C组),每组50例。在腰硬联合麻醉前A组将Dex以0.5ug/kg/h静脉维持到手术结束，B组将Dex以0.5ug/kg/h维持30min后使用相同量的生理盐水，C组使用同量的生理盐水。手术结束后A组将Dex以0.05ug/kg/h维持18h，B组和C组用相同量的生理盐水，三组患者均接受自控静脉镇痛。观察时间点为腰硬联合麻醉前（T1）、用药后30min（T2）、用药后60min（T3），手术结束时（T4）、术后6h（T5）、术后24h（T6）和术后48h（T7）。记录T1、T2、T3、T4、T5、T6和T7的HR和MAP，术后第1、2、3天安静和活动状态的VAS评分，以及恶心呕吐、嗜睡、低血压和术后谵妄等不良反应的发生率。 结果: 三组患者在麻醉后都出现MAP和HR的下降，但A和B组在T2～T3时MAP和HR明显低于C组，且A组在T4～T6时MAP和HR低于B和C组(P<0.05)。A组患者术后第一天安静和活动状态的VAS评分都小于B和C组(P<0.05)。术后3d内A组恶心呕吐的次数少于B和C组(P<0.05)。A和B组术后谵妄出现的几率明显小于C组，且A组术后谵妄的发生率低于B组(P<0.05)。结论： 行髋部手术的老年病人在围术期长时间使用Dex不仅能稳定血流动力学的指标，缓解手术后的疼痛感，还能降低其出现恶心呕吐和谵妄的几率，提高患者的舒适感和满意度。
【关键词】 右美托咪定；老年；髋部手术；术后疼痛；术后谵妄
老年髋部骨折是一种严重的创伤，根据骨折部位、严重程度、年龄等因素选择合适的治疗方式，可采取保守治疗或手术治疗。与保守医治相比较，尽早手术医治能减轻病人的疼痛，减少术后并发症的发生，降低病人的死亡率，改善病人的术后自理能力。但是手术治疗可能会出现术中血流动力学剧烈波动以及术后疼痛、恶心呕吐、谵妄等不良反应，对重要脏器造成损伤。术中术后使用理想的镇静药物可保证患者镇静效果和血流动力学稳定，减少围术期风险，改善患者预后。Dex与传统的镇静药不同，除了具有血流动力学稳定和呼吸抑制弱的优点外，还能镇静、镇痛，加快患者手术后的康复进程。本研究观察长时间使用Dex与短时间用Dex在老年病人髋部手术的使用效果，为临床应用提供参考。
资料与方法
一般资料 本研究通过医院伦理委员会许可，研究前已与患者或家属签定知情同意书。选择本院2018年3月至2020年3月在腰硬联合麻醉下行髋部手术的病人，性别不限，年龄66～85岁，ASAⅡ～Ⅲ级，无腰硬联合麻醉和手术禁忌症。排除术前有心动过缓或心脏传导阻滞，酗酒，长期失眠，精神病史，依从性差及不配合者。将符合保准的150例病人随机分为长时间静脉泵注Dex组(A组)、短时间泵注Dex组（B组）和对照组(C组)，每组50人。
麻醉方法 所有病人入室后监测ECG、HR、SpO2、BP及RR，建立上肢静脉通路，同时行桡动脉穿刺置管监测有创平均动脉血压。在病人平卧安静5min后获取MAP、HR，然后选择L3-4行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%等比重罗哌卡因(1%罗哌卡因1ml+脑脊液1ml)1.2-1.4ml，通过硬膜外腔向病人头侧置管3～4cm，麻醉平面稳定在T8以下。麻醉平面稳定15min后将1%利多卡因3ml注入硬膜外腔观察有无全脊髓麻醉，蛛网膜下腔给药后每隔1h将1%罗哌卡因4～5ml加入硬膜外腔维持麻醉效果。手术结束后在病人生命体征平稳的状态下拔出有创血压监测装置，将病人送回病房，改为无创血压监测。
分组与处理 在腰硬联合麻醉前A组将Dex以0.5ug/kg/h静脉维持到手术结束，B组将Dex以0.5ug/kg/h持续30min后使用相同量的生理盐水，C组用同量的生理盐水。手术结束后A组将Dex以0.05ug/kg/h持续18h，B和C组用相同量的生理盐水。术后3组患者都采用自控静脉镇痛，药液配比为舒芬太尼2.5ug/kg+地塞米松20mg+生理盐水=100ml，输注速度：2ml/h。
观察指标 记录患者腰硬联合麻醉前（T1）、持续用药30min后（T2）、持续用药60min后（T3），手术结束时（T4）、术后6h（T5）、术后24h（T6）和术后48h（T7）的HR和MAP。由本科室专门负责随访的医生对病人做术后第1、2、3天安静和活动状态的VAS评分和统计恶心呕吐、嗜睡、低血压、术后谵妄等不良反应。谵妄确诊采取意识障碍评定方法（CAM）：（1）急性状态下发病，病情有波动，（2）不能集中注意力，（3）思维毫无顺序，（4）意识水平的状态改变。确诊谵妄需要（1）（2）存在，同时伴有（3）或（4）两者或两者之一。
统计分析 使用SPSS18.0软件对实验中的数据进行处理和分析。计量资料用均数+标准差(± s)表示，计量数据组内比较使用重复测量设计的方差分析，组间比较使用单因素方差分析或双因素方差分析；计数数据比较使用χ２检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
三组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术方式及手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
T2～T3时A和B组HR、MAP明显低于T1时和C组(P<0.05)，T4～T7时A组HR、MAP低于B和C组(表1)。
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A组患者术后第一天安静和活动状态的VAS评分均小于B和C组(P<0.05)(表2)。
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术后3d内A组恶心呕吐的发生情况明显少于B和C组(P<0.05)。A和B组病人术后谵妄的发生率低于C组，且A组术后谵妄的发生率低于B组(P<0.05，表3)
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讨论
骨科手术病人在围术期机体处在应激状况，容易导致心血管系统的并发症出现，特别是进行髋部手术的老年病人因自身高龄，且心血管系统和呼吸系统等疾病较多，所以常采用腰硬联合麻醉，使得患者清醒时大多存在焦虑和恐惧心理，再加上手术时长时间体位限制和术中噪音也会给患者带来不适和痛苦。因此，保证术中良好的麻醉效果和术后遗忘是十分重要的[1]。与大多数文献有所不同，本研究是长时间使用Dex用于老年患者髋部手术，同时增设了短时间用Dex组，用来观察剂量效应。
Dex不仅具有抗焦虑和抑制交感神经的特性，还能稳定血流动力学的指标。通过中枢和外周途径进行抗交感神经作用，从而改善血压和降低心率[2]。本研究中三组患者在麻醉后均出现MAP和HR的下降，但A和B组在T2～T3的MAP和HR低于C组，并且与B和C组相比较，A组在T4～T6的MAP和HR有所降低，表明长时间使用Dex可显著抑制交感神经反射。有文献证实Dex有镇痛作用，和舒芬太尼一起联用时可降低其用量，改善病人的镇痛效果[3]。本研究发现A组患者术后第一天安静和活动状态的VAS评分都小于B和C组，说明长时间用Dex可减少病人手术结束后镇痛药物的使用量。
有研究证明导致患者出现恶心呕吐的重要原因之一是疼痛刺激[4]。有文献报道使病人恶心呕吐的一项重要因素是其交感兴奋和儿茶酚胺释放增加[5]。有研究发现手术患者使用阿片类药物会提升其恶心呕吐发生的几率[6]。本研究结果显示长时间用Dex能减少病人出现恶心呕吐的情况，作用机制可能是Dex抑制交感神经反射，减轻手术后的疼痛，并且减少了阿片类药物的用量，从而降低了其出现恶心呕吐的几率。
术后谵妄是临床常见的并发症，有研究证实髋部手术是引起老年患者谵妄的重要危险因素(7)。本研究结果中与C组相比较，A和B组病人出现术后谵妄的几率明显下降，且A组患者出现术后谵妄的几率低于B组。作用机制可能是因为Dex能有效抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，同时终止疼痛信号的转导，还能作用于大脑内蓝斑核区域，减少伤害性神经递质的释放（8）。
本研究存在的不足之处，一是本院的老年患者髋部手术例数较少，二是本研究中没有详细比较手术结束后患者镇痛泵的按压次数。
综上所述，行髋部手术的老年病人在围术期长时间使用Dex能稳定血流动力学的指标，缓解手术后的疼痛感，降低其出现恶心呕吐和谵妄的几率，也许能加快患者的术后康复进程。
参考文献
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通信作者：曹波