杨明 周舟 鄢敏 吕颜露 韩灵 麦家豪 柯朝阳*通讯作者
深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院）耳鼻喉科 广东 深圳 518020
摘要 目的: 探讨新型冠状病毒肺炎疫情期间耳鼻喉急诊手术的处置流程和防护策略。方法：收集深圳市人民医院耳鼻喉科2020年1月20日至2020年5月12日所有急诊手术病例，对患者术前核酸及肺部CT筛查结果、术前入住病房情况、手术防护级别、麻醉方式、手术地点、术后入住病房情况、术后并发症及处理、术后有无感染新冠病毒肺炎等结果进行统计分析。结果：疫情期间，我科共行急诊手术47台，住院期间未发现病人、家属及医务人员感染新型冠状病毒，出院后1周进行电话随访，未发现感染病毒症状。结论: 新冠病毒疫情期间，我科建立的急症手术流程和防护策略是科学、有效、合理的，可以作为同行临床推广和参考。
关键词：新型冠状病毒； 耳鼻喉科； 急诊手术； 防护策略
前 言
新型冠状病毒病（Coronavirus Disease 2019, COVID-19）或称严重急性呼吸综合征冠状病毒2（Severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS-CoV-2）是一种具有高度传染性的人畜共患病，属于乙类传染病，按甲类传染病进行预防和控制措施管理[1, 2]。根据目前的临床经验总结，新冠肺炎人群普遍易感，轻症患者通常出现发热、干咳、乏力、咽痛、鼻塞、腹泻等；重症患者通常出现肺炎、呼吸困难和低氧血症；严重患者通常出现急性呼吸窘迫综合征和脓毒症休克等[3]。病毒可通过飞沫、空气、接触等方式传播，亦能通过粪口和气溶胶等方式传播。病毒感染潜伏期通常为1-14天，且潜伏期和无症状患者均有传染性。耳鼻喉科医生在诊治过程中，通常需要与患者近距离接触，患者鼻、咽、喉直接暴露，且难免会产生喷嚏、恶心、咳嗽等症状，产生的飞沫、气溶胶可在空气中迅速散播，导致医患院内暴露传染的危险程度并不亚于呼吸科、感染科等高风险科室[4]。在目前全球疫情远未结束的情况下，制定疫情期间针对耳鼻喉科急诊手术的防护策略具有重要的现实意义[5]。
本研究通过回顾性分析深圳市人民医院耳鼻喉科（以下简称我科）2020年1月20日至2020年5月12日期间急诊手术47例的临床资料，探讨在新型冠状病毒肺炎疫情期间耳鼻喉急诊手术的处置流程和防护策略。
1 资料与方法
1.1临床资料
2020年1月20日至2020年5月12日，我科共行急诊手术47台，年龄3-81岁，平均46岁，男性31例，女性16例，其中气管切开术26例、头颈部开放伤15例（其中1例行气管切开术）、食道异物6例、右中耳胆脂瘤伴右耳后脓肿1例，以上所有受试者均按照本院伦理委员会要求均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1急症手术流程
疫情期间，我科制定了耳鼻喉急诊手术就诊流程，具体流程见图1。即患者及家属在进入医院大门时要求正确佩戴口罩并测量体温，在分诊台再次测量体温并进行流行病学调查，诊室内再次询问流行病学史及有无上呼吸道症状。除门诊手术外，所有患者及家属术前常规行新冠病毒核酸检测及肺部CT检查，排除感染可能后，再按常规流程进行治疗；对于术前结果未回报但病情危重患者，可于特殊通道急送负压手术室，医务人员在三级防护下手术，术后患者返回隔离病房，待排除感染可能后再转回普通病房。对于疑似或确诊新冠病毒感染患者，应于2h内上报。
在手术方式的选择上，首选简单、有效的原则，尽量缩短手术时间、减轻手术创伤[6]。
1.2.2急诊手术防护策略
⑴ 术前防护策略
针对本次疫情期，我科在接诊急诊患者时，接诊医务人员一律实行二级防护原则并对就诊患者采用三级分诊制度，有助于最大程度的减少疏漏。术前，常规进行新冠病毒核酸检测+肺部CT检查，排除感染后按常规手术治疗。每名患者固定1名陪护，陪护也须常规行实行新冠病毒核酸检测，住院期间原则上不允许探视。
⑵ 术中防护策略
气管切开是耳鼻喉科最常见的急诊手术之一。因气管切开手术直接使气道与外界相通，疫情期间应仔细考虑气管切开的指征，我科认为应尽可能避免清醒状态下的气管切开或环甲膜切开，以避免不必要的气道开放和气雾生成[7]。气管切开术应尽量使用完全的神经肌肉麻痹来进行，以帮助减少产生气雾的可能性。在打开气道后，暂停机械通气并应尽量避免使用电外科等操作，防止气溶胶的产生。给患者选择合适的气管套管并使气囊保持充盈状态避免漏气，气切术后患者应注意对气切口的遮盖。
如因食道异物取出的手术中，医务人员需与患者上呼吸道近距离接触，在排除病毒感染后术中仍采用二级防护。
耳部急诊手术患者，手术因未涉及气道，在排除新冠病毒感染后，可按常规手术治疗，但当需要使用电钻行鼓室成形术时，会产生飞沫及气溶胶，采用二级防护，并佩戴护目镜[8]。
⑶ 术后防护策略
术前已排除新冠肺炎感染患者，术后可常规送普通病房，按照一般流程进行术后常规诊疗，对于术前新冠核酸检查未回报的患者，术后一律按疑似感染处理送隔离单间病房，所有医务人员实行三级防护，待检测结果回报排除感染后再转至普通病房。术后对于需进行吸痰、雾化等操作的患者，建议医务人员操作时戴面罩，住院期间，每日对住院患者进行2次体温监测，术后对于体温大于37.3℃或出现呼吸困难等上呼吸道症状患者，先给予对症处理，同时行血常规、病毒核酸检测、超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PET）等检查，排除感染后按常规治疗。对住院患者，在保证医疗安全的前提下，尽量缩短住院时间，减少交叉感染风险。
1.3观察指标
术前：核酸及肺部CT筛查结果、入住病房情况；
术中：手术地点、麻醉方式、防护级别；
术后：入住病房情况、术后并发症及处理、术后有无感染新冠病毒肺炎。
1.4统计学分析
所有计量资料均以绝对数表示。
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2 结果
2.1总体情况
2020年1月20日至2020年5月12日期间，我科共顺利完成急诊手术47例，在严格按照我科制定的疫情期间急诊接诊、术前准备、术中防护、术后处理等流程后，所有患者、家属、医务人员均无感染新冠病毒。患者出院后1周，进行电话随访，未发现感染病毒症状。
2.2 术前核酸及肺部CT检查结果
11例头颈部软组织挫裂伤患者术前未行核酸及肺部CT检查，32例患者术前核酸检测及肺部CT检查均排除新冠病毒感染。4例患者术前核酸及肺部CT检查结果未回报。
2.3术前入住病房情况：
11例头颈部软组织挫裂伤患者病情较轻，未收入院治疗，术后即离院，除4例患者因病情危重于急诊特殊通道直送手术室，余32例患者术前均入住病房。
2.4手术地点：
11例清创缝合术及2例气管切开术于急诊监护室手术；19例气管切开术于ICU监护室手术；3例气管切开术于RICU监护室手术；1例气管切开术于肾内科病房手术；6例食道异物、1例右中耳胆脂瘤伴右耳后脓肿患者于普通手术间手术；4例头颈部开放伤患者于负压手术间手术。
2.5麻醉方式：
11例清创缝合术及25例气管切开术为局部麻醉，剩余11例麻醉方式均为经口气管插管的全身麻醉。
2.6术中防护级别：
11例头颈部软组织挫裂伤行清创缝合术患者及32例术前排除新冠病毒感染者，术中按照二级防护原则手术。4例患者术前核酸及肺部CT结果未回报，术中按照三级防护原则手术。
2.7术后入住病房情况：
除11例清创缝合术患者术后即离院外，其余患者术后均入住病房，4例核酸及肺部CT结果未回报患者入住隔离病房，待结果回报排除感染后，再转回普通病房。
2.8术后并发症及处理：
1例气管切开患者术后3小时出现脱管，考虑为剧烈咳嗽引起，迅速置入气管套管后患者未见明显并发症；1例头颈部开放伤患者术后出现右耳垂部分坏死，考虑为缺血坏死，清理坏死组织后未做特殊处理；1例头颈部开放伤及1例右耳胆脂瘤合并右耳后脓肿患者术后分别出现低热，因体温均＜38.5℃，给予补液、冰敷等对症处理并急查血常规、病毒核酸检测、超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PET）等检查，结果回报后排除新冠病毒感染，考虑为术后吸收热。
2.9术后有无感染新冠病毒：
在院患者术后无感染新冠病毒病例；患者出院后1周，进行电话随访，未发现感染病毒症状。
3讨论
新冠疫情期间，我科择期手术入院前一律检查核酸及肺部CT，排除感染可能后常规入院治疗，但对食管异物，气管切开，耳科等急症手术必须做好医护人员和急症患者双方的有效防护，避免医患院内交叉感染，阻止疫情扩散。我科严格按照《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）、《医疗机构消毒技术规范》等有关要求[9, 10]；在所有诊室配备循环风空气消毒设备，每日开展诊室紫外线消毒2次，每次60分钟；对患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物进行严格处理，严格终末消毒；病房设定2间隔离病房；定期检查所有医务人员在感染控制和防护工作的落实情况并开展全员感染控制培训，正确实施手卫生和医疗防护服的正确穿脱流程，避免交叉感染；对医务人员实行每日健康上报，等等。
疫情期间，我科根据临床实际需求，结果有关规定，制定的耳鼻咽喉科急症手术患者就诊流程和防护策略，有效加强了医护人员在急诊手术中的防护意识，符合疫情防控标准，有效避免医患院内交叉感染的发生，截止目前疫情期间的医护人员的安全防护和急症患者手术安全。从2020年1月20日至2020年5月12日期间，我科共顺利完成急诊手术47例，手术流程和防护策略均按照我科室制定的《耳鼻咽喉科急诊手术流程》严格执行。结果我科所有急症手术患者手术均顺利完成，无严重术后并发症，均得到了科学合理的有效诊治，达到所有医患零感染。结果显示我科在新冠疫情防控方面，建立的急症手术流程和防护策略是科学、有效、合理的，可以作为同行临床推广和参考。
参考文献：
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