杨林 唐永岗通讯作者 李飞辉 张晓玲 李璐 胡典雅 李阳
重庆市职业病防治院，重庆，400060
[摘要] 目的:探讨基于等级医院评审的门诊流程再造和优化方法与效果评价。方法：在Z医院等级医院评审过程中，运用质量管理工具剖析门诊流程中问题及原因，形成新的门诊流程再造方案优化门诊就医流程，比较再造前后患者门诊就诊用时、满意度等指标。结果：优化门诊服务再造后患者移动、等候、门诊就诊人均用时均比再造前用时少,患者等候动作人均频次较再造前等候动作人均频次少,患者对门诊就诊的整体满意度较再造前均有明显提高，且差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：按照等级医院评审要求，对门诊流程进行再造和优化，有效缩短患者就诊移动、等候用时，提高门诊运营效率和患者门诊就诊满意度。
[关键词] 门诊；流程再造；流程优化；医院评审；满意度
Outpatient Process Reengineering and Optimizing Based on Grade Hospital Accreditation—Case Study by Z Hospital
Yang Lin1 , Li Feihui1, Zhang Xiaolin1，Li Lu1，Hu Dianya1，Li Yang1，Liu Shuhan1，Tang Yonggang1
Chongqing Prevention And Treatment Center For Occupational
Diseases.301 Dashi Road, Nanan District, Chongqing, China.
400060
[Abstract] Objective: To explore the method and effect evaluation of outpatient process reengineering and optimizing based on grade hospital accreditation. Methods: In the process of grade hospital accreditation in Z Hospital，quality management tools are used to analyze the problems and reasons existing in the outpatient process，?form a new outpatient process reengineering scheme to optimize the outpatient process, and compare the time and satisfaction of patients before and after the reengineering.Results: After the optimized outpatient service reengineering , patients spent less time per capita in moving, waiting, and outpatient visits than before the reengineering，and patients spent less times per capita in the average frequency of waiting actions than before reengineering.The overall satisfaction of patients to hospital was significantly increased compared with that before reengineering, and the difference were statistically significant.（P<0.05).Conclusion: According to the standard of grade hospital accreditation, the reengineering and optimizing of the outpatient service process can effectively shorten the time for patients to move and wait, and improved the operating efficiency and satisfaction of patients.
[Keywords]: Outpatient service；?Process reengineering； Process optimization； Hospital accreditation; Satisfaction.
我国等级医院评审制度是中国卫生部门按照医院发展规模、医疗服务能力和医疗质量等对医院的评审定级制度，是全面推进深化医药卫生体制改革，促进医院精细化管理，满足人民群众多元化医疗服务需求的一项公共政策[1-2]，主要包括《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法（试行）》、医院评审标准及实施细则等相关文件[3]。医院等级评审制度对医院门诊管理提出要完善门诊服务模式，优化服务流程，推进预约诊疗，提高门诊管理水平和服务质量，建立适应现代化医院发展的机制［4］。本文旨在以等级医院评审为契机，运用质量管理工具对门诊流程进行再造和优化，并在再造前后对患者门诊就诊时间和满意度就行调查，分析比较门诊流程再造和优化的效果，为公立医院在等级医院评审过程中门诊流程再造和优化提供可操作性的方法借鉴与参考。
1对象和方法
1.1Z医院门诊服务流程分析
1.1.1医院门诊流程存在问题
Z医院是一所以职业病防、治、研及中毒处置为特色，以医、教、研、预防及保健为一体的市属三级医院。从2017年开始以《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》为标准开展三级甲等综合医院创建评审工作。其门诊流程存在着我国综合医院门诊长期以来存在的 “三长一短”现象［5］，即排队挂号、候诊、缴费取药时间长和就诊时间短。具体表现为流程复杂、混乱、科间协作不畅，门诊布局不合理，导诊指示不明确［6］等。
1.1.2医院门诊流程再造和优化
Z医院按照以人为本、逐步优化、充分利用信息技术和以需求为导向的医院门诊流程再造的四大原则［7］，采用鱼骨图等质量管理工具［8］，从“人、机、环、料、法”五个方面对门诊就诊流程存在问题进行全面分析。利用PDCA［9］循环模式实施持续性改进，依据“二八法则”确定改进的主要问题，并采用5W1H［10］的方法，结合实际情况，得出切实可行的流程再造方案并组织实施。
1.2调查方法
医院成立调研小组，在2019年1月（再造前）、2020年1月（再造后），对到Z医院门诊就诊患者随机进行就医流程追踪调查、就医感受问卷调查。在不干预患者就诊的前提下，对调研对象进行现场追踪，将每个动作用时进行详细记录并在就诊结束时完成就医感受问卷调查表。
根据就医流程，将涉及的各环节归类为四类动作[7]：“○”代表操作，包括挂号、缴费、登记、取药；“→”代表移动，包括就诊过程中所有的移动； “▽”代表诊治，包括医生的诊疗行为、抽血、各类检查；“D”代表等候，包括等候挂号、等候缴费、等候就诊、等候抽血、等候检查、等候取药。入组标准：（1）通过现场挂号、预约诊疗、电话挂号到门诊、急诊就诊的患者；（2）从入院到完成门诊、急诊诊疗至离开医院或者办理入院手续全过程的患者；（3）患者既往或此次就诊在医院进行开药、化验抽血、超声检查、放射检查、内镜检查。排除标准：（1）多发伤、复合伤、急危重症抢救患者；（2）纳入绿色通道患者；（3）无法自己独立完成问卷调查者；（4）调研过程中调研小组成员对患者就诊过程进行指引、干预从而影响就诊过程的情形。本研究经医院伦理委员会审查批准。
1.3 统计学方法
采用EXCELL软件输入数据，应用统计软件SPSS20.0对资料进行统计分析。对连续型变量采用均数±标准差（x±s）进行描述，采用t检验或秩和检验进行组间的比较。对分类变量，采用构成比或率（%）进行统计描述，采用卡方检验或Fisher 确切概率法进行组间的比较。P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者的社会人口学和临床特征资料
再造前后分别完成调查102人和111人，共计213人中女性有136人（63.8%）；年龄在中老年以上有135人（63.4%）；文化程度以高中、专科及以下人员为主有177人（83.1%）；职业以职工为主84人（39.4%）；医保类别以职工医保为主124名人（58.2%）；有142人（66.7%）非特病，有180人（84.5%）有多次到我院就诊经历。再造前后患者在性别、年龄、文化程度、职业、医保类别、是否为特病、是否为第一次到Z医院就诊上均无统计学意义（P>0.05）。参与研究的患者社会人口学特征见表2。
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2.2 门诊就诊数据统计
再造后人均操作用时2.92±2.44min、人均诊治用时5.00±2.96min,较再造前差异均无统计学意义（P>0.05）。再造后，患者移动人均用时5.00±2.96min、等候人均用时22.60±21.56min、门诊就诊人均用时38.47±27.16min均比再造前少且差异均有统计学意义（P<0.05）。患者门诊就诊时间见表3。
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流程再造后等候动作人均频次为4.59±1.988次较再造前等候动作人均频次6.21±3.732次少，且差异有统计学意义（P<0.05）。流程再造前后在操作人均频次、移动人均频次、诊治动作人均频次上差异无统计学意义（P>0.05）。患者门诊就诊各动作发生频次见表4。
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2.3 门诊患者满意度
通过问卷调查对流程再造前后患者门诊就诊满意度情况进行研究，结果见表5。患者在流程再造后对门诊标识、对导医与志愿者服务、对门诊挂号等待时间、对缴费排队等待时间、对就诊等待医生时间、对化验抽血检查等待时间、对检查结果的等待时间、对取药等待时间、对就诊过程中排队秩序、对就诊过程中排队次数、对门诊的综合布局、对我院就诊的整体满意度较再造前均有明显提高，且差异有统计学意义（P<0.05）。
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3讨论
3.1门诊就诊流程数据分析
Z医院门诊流程再造前后人均等候时间分别为30.78±29.32min和22.60±21.56min，耗时均比马玉全[11]、黄梅[12]所在的三级甲等综合医院用时要少，考虑与医院规模大小，医院门诊每日接诊人次有关。Z医院日门诊量约为1400人次，暂时尚未达到三级甲等综合医院水平[13]。通过对门诊流程进行再造和优化，进一步降低了门诊患者就诊等候时间，为将来成为三级甲等综合医院，进一步增加门诊服务人次夯实基础。
患者移动的人均次数在门诊再造前后差异并无统计学意义，但患者移动人均用时在再造后较再造前我耗时少且差异有统计学意义，源于医院按照等级医院评审要求，通过优化门诊布局结构，如：将挂号收费处、门诊药房、门诊检验室设置在直径为50米的平面空间内，缩短了患者移动距离和耗时。目前，国内各大医院门诊空间布局远远滞后于医疗需求[14]，主要表现为医疗空间不足、门诊空间管理混乱、布局不合理等，导致门诊流程不畅，影响患者就诊效率。要进行门诊空间调整需要从大局出发，以患者为中心，以解决问题为目标来整体调配和改善布局以取得实质性的改变。
3.2患者满意度分析
本文对患者满意度调查主要是在对各项操作、诊疗动作的等待时间满意度；对环境与标识的满意度；对医疗人员服务的满意度。通过落实以下门诊流程再造方法：改善就诊环境，完善标识；增设轮椅、饮水机等便民服务措施；提升信息化服务水平：增加缴费、叫号、取结果自助服务机；完善门诊就诊各项制度：便民门诊、多学科联合门诊； 增加志愿者服务、提高导医主动服务意识和优质服务水平。患者门诊就诊整体满意度从再造前40.2%上升到再造后83.8%。
3.3 本次门诊流程再造不足之处
门诊服务包括医疗性服务和非医疗性服务[15]，其中挂号、收费、取药等操作、院内移动、以及各项等候时间均属非医疗性服务的评估指标，反映了门诊服务流程的合理性和整体服务能力，也是门诊流程优化过程中需要着重去优化的部分。本研究对非医疗性服务中等候人均频次和人均时间、移动的人均时间进行了改善，对移动的人均频次、操作的人均频次与人均时间均无明显改善，还需持续改进和优化。
在预约诊疗方面，虽然已开展网络预约挂号，但在实际过程中，并没有起到太大的分流作用，采用网络预约挂号就诊的患者较少。考虑与到Z院就诊的中老年患者多达63.4%、系统设计不便于操作、未切实以患者需求为中心[16-17]有关。在多科协作方面，门诊就诊各环节之间没有有效的互动协调机制[18]，造成信息沟通慢，难以及时有效的服务患者，缺乏科学合理的统一安排和引导，从而导致患者因为一个问题反复往返于各科室。
4总结
综上，以等级医院评审为抓手对门诊服务流程进行再造和优化，有效缩短患者就诊移动时间、等待时间、门诊就诊时间和等候人均次数，增加患者就诊满意度，改善了患者的就诊环境，全面提升门诊管理水平和医院运行效益，增强了医院的综合竞争力。同时，也为等级医院评审过程中门诊流程再造和优化提供参考和借鉴。
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资助项目：重庆市南岸区2019年决策咨询与管理创新研究和农业集成示范计划项目
项目编号：2019NAKJ12
【作者简介】杨林，女，1989年生，硕士，医师，研究方向：卫生学管理.
【通讯作者】唐永岗，240914054@qq.com