张旭东
哈尔滨市急救中心 黑龙江 哈尔滨 150056
摘要：目的分析损伤控制外科技术(DCS)在严重腹部创伤急救中的应用效果。方法按109例严重腹部创伤患者应用包括迅速控制出血和污染、临时关闭腹腔等简单快速手术，16例患者死于多器官功能衰竭或严重脑外伤。结论损伤控制外科技术应用于严重腹部创伤急救能有效地缩短手术时间、减轻创伤应激、快速纠正创伤三联症、降低术后并发症的发生率。提高严重腹部创伤的抢救成功率。
关键词：损伤控制外科技术；腹部创伤急救；价值；
损伤控制外科技术(DCS)是以防止污染、保全受伤肢体、救助患者性命、降低患者生理能耗为目的的一项急救技术，可为医护人员制定手术方案争取时间，把握最佳救治时机。
一、资料与方法
1．临床资料。选取10月期间入住我院急救中心的严重腹部创伤患者109例。其中，男性77例，女性32例；年龄15～74岁，平均(34．8±5．6)岁。腹部闭合伤75例，腹部开放伤34例。损伤解剖部位：2处解剖部位损伤5l例，3处34例，4处及4处以上24例，其中合并胸外伤、脑外伤及四肢骨折等腹部外创伤37例。
2.DCS实施方法。符合DCS纳入标准入组的109例严重腹部创伤患者首先实施迅速止血和控制腹腔污染、临时关闭腹腔等初始简化快速手术术后经重症监护ICU复苏治疗，待生命体征稳定后再实施确定性手术。对进入ICU复苏期前后患者的pH值、体温(℃)、胛值(s)、血氧饱和度(％)进行监测，并收集生命体征、血常规、血液生化、血气分析等指标进行APACHEⅡ评分。另选取100例未达到DCS人组标准的一般腹部创伤患者指标作为对比，结果采用t检验进行统计学分析，检验水准d---0．05。
二、结果
本组109例严重腹部创伤患者采取DCS策略，其中93例患者复苏后情况良好，生命体征逐渐稳定，数小时至数天后行确定性手术治疗，经过顺利，行相应的治疗后痊愈出院。93例患者复苏后A—PACHE II评分明显低于复苏前，差异有显著性。经ICU复苏后DCS组pH值、体温、PI’值、血氧饱和度与ICU复苏前相比明显好转，差异有显著性，与对照组相比差异无显著性，见表2。本组死亡16例，其中9例为重型脑挫裂伤合并脑疝；3例严重肝破裂，手术I d后死于急性多器官衰竭；2例骨盆骨折、腹膜后巨大血肿重度休克合并凝血障碍，术后I d内死亡；2例腹部开放性损伤、大面积腹壁缺损及结肠毁损伤，术后3 d死于感染性休克及多器官功能衰竭。
三、讨论
在腹部创伤的救治中笔者发现首次手术治疗并非是所有患者进行确定性修复或重建的最佳时机，一些严重创伤患者的病亡原因并非手术失败，而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致的创伤三联症——低体温、凝血功能障碍和酸中毒。严重创伤由于存在必须手术处理的外科情况，DCS应运而生，它改变了严重创伤患者一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变。损伤控制性外科的要求明确，是迅速控制出血、减轻污染、避免加重损害，以有利于患者的复苏，有利于患者在后期获得合理、有效的治疗。经损伤控制处理后．送人外科重症监护病房进行后续治疗，对低血容量休克进行纠正，补充新鲜血液、去白红细胞混悬液等，对酸中毒进行纠正，给予保温和肠外营养支持、抗感染等，各项生理指标稳定后择期进行确定性手术。大多数腹部创伤患者可以通过首次确定性手术治愈，只有少数患者的生理潜能临近极限时，才须采用损伤控制性手术处理。因此，在临床实践中需要掌握应用DCS的适应证。
目前DCS的应用尚无统一标准。笔者采取提出的DCS的标准对我院急救中心ICU的严重腹部创伤患者109例按以下3个阶段实施DCS策略。液体复苏与控制出血和污染以及临时关闭腹腔，严重损伤后机体病理生理改变的基础就是大量失血，因此控制出血是DCS的首要任务。对已明确出血点者，给予结扎止血；不能结扎或缝扎止血者，可采用间接止血方法，如填塞止血、肝气囊导管填塞、血管介入栓塞、临时支架再通等方法。出血被控制后，避免消化液或粪便继续污染腹腔就显得尤为重要。快速地关闭空腔器官破损口是唯一迅速、有效的方法。因器官特别是肠管的暴露，会导致其干燥、坏死和大量蛋白及体液的流失，也会带来严重的不良后果。腹部严重创伤后，可首选负压辅助筋膜关闭技术(VAFC)临时关闭腹腔，尤其对合并腹壁缺损的伤员，临时关闭腹腔的特殊优点在于能减轻内脏的粘连、避免腹膜回缩，为延迟性关闭腹腔创造了条件。若条件有限，可采用简单的连续缝合或用多把巾钳临时钳夹关闭腹腔，甚至将3 L塑料输液袋剪开覆盖或包扎。术后重症监护出血和腹腔污染控制后，患者被送入重症监护病房(ICU)继续复苏和监护，应重点针对创伤三联症即低体温、凝血功能障碍和酸中毒，进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。本组经DCS患者与一般损伤患者相比，反映上述三联征的pH、体温、凝血酶原时间和氧饱和度差异无显著性。相对于凝血功能障碍和严重酸中毒，体温的尽早恢复显得更为重要。应从救治起始时开始，包括术中都应重视保温。因为正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链反应的关键，只有中心体温超过35℃，才可能出现正常的凝血功能网。临床上常常选择乳酸水平<2．5 mmol／L、碱剩余>一4mmol／L、中心体温>35℃、凝血酶原时间国际标准化比值(INn)<1．25，作为复苏的终点阴。确定性手术复苏是为了提高二次手术的存活率，但复苏时间难以确定。JOHNSON等阱认为，在第一次救命手术后24。48 h的窗口期是实施第二次计划性手术的最佳时机。因为患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征(SIRs)、多器官功能障碍综合征(MODS)尚未形成19]，在此时进行确定性手术可有效地降低术后患者的病死率。本组病例中成功救治的93例患者复苏后评分明显低于复苏前。确定性手术主要目的是去除填塞、实施血管和消化道重建，同时严密探查以免遗漏损伤。对于腹壁缺损严重、肠管水肿的患者仍无法关闭腹腔，可继续行暂时性腹腔关闭，随着患者病理生理状况逐渐改善，可通过逐渐拉拢腹壁切口、二期缝合、植皮等方法直至正常关闭腹腔。严重腹部创伤患者病情危重且复杂．尤其是合并凝血功能障碍、体温骤降和代谢性酸中毒等患者，死亡率高。对严重腹部创伤患者实施急救手术难度大加上患者各项生理机能严重受损。无法耐受手术，手术成功率低。因此，需先进行急救处理．在病情稳定后进一步开展择期确定性手术。
总之，严重腹部创伤救治中的损伤控制性外科的理念是：减轻各种治疗措施给患者带来的额外打击，同时为后续治疗创造良好的条件，要求达到的不是手术成功，而是治疗成功。所以，必须把各种治疗措施对患者造成的额外打击限制在患者当时能够承受的范围之内，尤其要避免治疗措施出现的并发症给患者带来的额外打击。
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