佟琳，韩夫，计鹏，张智，杨丽，王克甲
空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科 陕西西安 710032
【摘要】 目的 总结肘窝部瘢痕的整复方法,探讨肘窝部瘢痕不同类型（增生型 挛缩型）的最佳修复手术方法。方法 收集2015年1月至2018年1月笔者单位收治因热液烫伤、火焰烧伤、化学烧伤、电击伤、热压伤及创伤等导致肘窝部畸形瘢痕的患者共计125例,其中增生型 54例,萎缩型71例。包括行Z字成形及其类似手术18例（增生型6例， 挛缩型12例）, 行单纯邻近皮瓣修复术7例（增生型2例， 挛缩型5例）, 行皮肤预扩张邻位皮瓣修复术27例（增生型9例， 挛缩型18例）,行预扩张易位皮瓣转移术30例（增生型13例， 挛缩型17例）,皮肤预扩张断层皮片移植术3例（增生型1例， 挛缩型2例），行断层皮片移植术40例（增生型23例， 挛缩型17例）。统计患者年龄、供皮区情况、松解后面积、术后并发症、瘢痕情况、随访等数据进行描述性比较。对于不同瘢痕类型所用手术方式，采取t检验、X2检验、重复测量方差分析，并对P值行Bonferroni校正，比较不同瘢痕类型、患者年龄及瘢痕松解后创面面积对手术方法选择的影响，同时采用Kruskal-Wallis秩和检验，比较不同瘢痕类型经不同手术方式重建肘部功能情况。结果Z字成形及类似手术18例，术后创面均一期愈合，手术效果满意。单纯邻近皮瓣修复术7例，术后皮瓣均成活,效果满意。皮肤预扩张邻位及易位皮瓣修复术共57例患者，其中3例邻近皮瓣术后出现远端部分血运障碍，换药后创面愈合。预扩张过程中，未出现囊破裂、注射壶或扩张囊外露，其中瘢痕切口感染2例，换药后愈合继续扩张。皮肤预扩张断层皮片移植术3例，术后皮片均成活，供皮区扩创面积小，效果满意。断层皮片术40例，部分皮片坏死5例，供皮区无感染，供皮区瘢痕明显增生14例。125例肘窝部瘢痕畸形的瘢痕松解后创面面积（S），以“长×宽”记录。对比以上六种手术方式的患者年龄、不同瘢痕类型及瘢痕松解后创面面积，其中皮肤预扩张邻位皮瓣修复术、预扩张易位皮瓣转移术及断层皮片移植术有显著差异(P<0.05)，在不同时间点随访预扩张易位皮瓣及预扩张断层皮片移植术组明显低于断层皮片移植术组。在同一时间点随访不同瘢痕类型经不同手术方式重建肘部功能，肘部功能改善效果相近。结论 针对不同瘢痕类型选择最佳的手术方式，需综合患者年龄、瘢痕增生或挛缩程度、瘢痕松解后创面面积大小及皮肤本身情况等综合来决策。断层皮片移植术仍是占瘢痕整复的主导地位, 年龄较小、瘢痕面积较大或需尽早矫正畸形的患者，可采用此种手术方式解决。若患者年龄小、有良好的供瓣区、可以耐受皮肤预扩张的患者，以皮肤预扩张的整复畸形为首选方法。肘窝部瘢痕整复，根据不同瘢痕类型，应以期达到满意的功能重建和外观重建相结合的理念选择手术方式。
【关键词】肘窝部瘢痕；皮瓣；皮肤软组织扩张术；断层皮片
上肢瘢痕形成且多伴有功能受限，尤其在肘窝部，严重影响患者的生活质量，带来不同程度的心理压力。[1]目前，常用于修复肘窝部瘢痕畸形的方法包括Z字成形术及其类似手术[2]、皮瓣修复术[3]、皮肤软组织扩张术、断层皮片移植术、游离皮瓣移植术等。由于肘窝部瘢痕畸形整复的特殊性，外科医生联合往往采用两种或两种以上的手术方法，来达到满意的修复效果。又因瘢痕畸形的整复没有固定的指南参照，往往需综合患者年龄、瘢痕增生或挛缩程度、瘢痕松解后创面面积大小及皮肤本身条件等综合来决策手术方法。为此，通过回顾2015年1月-2018年1月收治笔者单位的肘窝部瘢痕畸形的125例患者，探讨不同年龄、不同的瘢痕类型及瘢痕松解后的面积对选择手术方式的影响，及各种手术的并发症情况及远期效果，为肘窝部瘢痕畸形修复方案的制定提供参考意见。
一、临床资料
2015年1月-2018年1月，笔者单位收治肘窝部瘢痕的患者共计125例，其中男性74例，女性51例，年龄2-57岁，平均年龄为40±4.5岁。因热液烫伤、火焰烧伤、化学烧伤、电击伤、热压伤及创伤等致肘窝部增生性瘢痕 54例,萎缩性瘢痕71例。Z字成形及其类似手术18例, 单纯邻近皮瓣修复术7例,皮肤预扩张邻位皮瓣修复术27例,预扩张易位皮瓣转移术30例，皮肤预扩张断层皮片移植术3例，断层皮片移植术40例。两组患者性别、Z字成形及其类似手术、单纯邻近皮瓣修复术及皮肤预扩张断层皮片移植术的比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者年龄、皮肤预扩张邻位皮瓣修复术、预扩张易位皮瓣转移术及断层皮片移植术的比较，差异有统计学意义（P<0.05），（见表1）。
.png)
注：“－”表示无此统计量值。
二、手术方法
一般采用全麻仰卧位，患肢外展。麻醉满意后，彻底松解患肢肘窝部挛缩，根据手术计划切除部分或全部瘢痕，若是增生型瘢痕需切除，同时松解瘢痕挛缩带；若是萎缩型瘢痕，部分可以保留，并松解瘢痕挛缩带。对于瘢痕累及肌层、肌腱，伴有关节强直，需要分次手术，一期行肘窝部瘢痕松解或切除，视情况针对患肢行牵引使关节被动伸直，恢复至基本正常角度，二期来封闭创面。根据不同瘢痕类型、瘢痕松解后创面面积大小、部位及与邻近关节区的自身皮肤情况来选择手术方式，若行皮肤软组织扩张术，还需考虑预扩张组织的位置、扩张器的数量、大小及形状来设计。
（一）Z字成形及其类似手术
主要适用于条索状或线状、带状或蹼状的挛缩瘢痕，且呈萎缩型改变，周围皮肤组织量充足，质地较好，具有一定的弹性，可设计Z字成形术、连续Z字成形术、W成形术、五瓣成形术或矩形三角瓣来修复。具体步骤为：沿肘窝部瘢痕长轴切开，确定Z形瓣的角度，一般为45°-60°，形成各三角瓣，同时将较硬的边缘瘢痕组织切除，彻底松解瘢痕挛缩带，尤其是组织深部，若皮瓣血运良好，将皮瓣相互交错，采用合适的密度及张力缝合封闭创面，从而改变挛缩方向，增加其长度。
（二）单纯邻近皮瓣或皮肤预扩张邻位皮瓣修复术
为了满足患者的美观需求，肘窝部修复供区的选择很重要，皮片或皮瓣颜色、质地应尽可能接近肘窝部皮肤，因此邻近部位的皮肤才是最佳的选择。若肘窝部贴骨瘢痕或关节粘连僵直，应选用皮瓣修复。往往利用有主要血供的轴型皮瓣或是穿支皮瓣，如以桡动脉近端穿支的岛状脂肪筋膜皮瓣、尺动脉近端穿支的脂肪筋膜皮瓣、远端蒂臂内侧皮神经营养血管皮瓣[10]等。具体步骤为：用超声多普勒探测血管发出点，以此为中心设计皮瓣，现在皮瓣上极或下极切开皮肤，显露所需的动静脉，明确血管走向，切开皮肤、皮下至深筋膜，沿深筋膜层次从皮瓣两侧向中线逐渐解剖，若是从肌间隙穿入皮瓣的，需循皮支血管向肌间隙深面解剖，应在肌膜下分离，手术过程轻柔，以免损伤动静脉。待整个皮瓣游离而血管束未断时，先用血管夹夹住后，观察皮瓣血运情况。将皮瓣通过皮下隧道或切开皮肤转移至肘窝部，供区的缺损创面需植中厚皮覆盖。
（三） 预扩张易位皮瓣或皮肤预扩张断层皮片移植术
若肘窝部周围皮肤没有良好的预置条件，可以选用易位预置方式，来获得“额外”的皮肤组织量。扩张器的埋置部位一般选择腹部，对正常腹部皮肤进行扩张，其过程与上述预扩张邻位皮瓣相似。扩张后的皮瓣，按肘窝部瘢痕松解面积大小设计腹部带蒂皮瓣覆盖创面修复，术后10-14天断蒂。皮瓣转移术后常出现肘窝部皮瓣臃肿，影响外观，术后3月后进行修薄，直至达到满意的外观效果。预扩张断层皮片移植，既可以获得尽量多的皮肤组织，且尽可能切除肘窝部瘢痕，又可以尽可能少的残留供区瘢痕，且尽可能减少手术次数及时间。将扩张腹部的“额外”皮肤，切取后修剪为厚中厚皮片，修复肘窝部瘢痕畸形，供区可以直接缝合。
三、统计学方法
本文采用SPSS 22.0统计软件进行处理。对于不同瘢痕类型所用手术方式，比较不同瘢痕类型、患者年龄及瘢痕松解后创面面积对手术方法选择的影响，计量资料均符合正态分布，以x±s表示，行t检验、重复测量方差分析，并对P值行Bonferroni校正；计数资料以频数表示，行X2检验或Fisher确切概率法检验（软件自动略去该统计值）；等级资料以频数表示，行Kruskal-Wallis秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
四、结果
（一）手术方式及其效果
Z字成形及类似手术18例，术后创面均一期愈合，手术效果满意。单纯邻近皮瓣修复术7例，术后皮瓣均成活,效果满意。皮肤预扩张邻位及易位皮瓣修复术共57例患者，其中3例邻近皮瓣术后出现远端部分血运障碍，换药后创面愈合。预扩张过程中，未出现囊破裂、注射壶或扩张囊外露，其中瘢痕切口感染2例，换药后愈合继续扩张。皮肤预扩张断层皮片移植术3例，术后皮片均成活，供皮区扩创面积小，效果满意。断层皮片术40例，部分皮片坏死5例，供皮区无感染，供皮区瘢痕明显增生14例。125例肘窝部瘢痕畸形的瘢痕松解后创面面积（S），以“长×宽”记录。对比以上六种手术方式的患者年龄、不同瘢痕类型（其中皮肤预扩张邻位皮瓣修复术、预扩张易位皮瓣转移术及断层皮片移植术）及瘢痕松解后创面面积有显著差异(P<0.05)，见（表1）。
（二）随访术区瘢痕VSS评分情况
由于预扩张易位皮瓣及预扩张断层皮片移植术，所取的供瓣或供皮区位置相同，以腹部为主，所以放置一起计算统计量。预扩张易位皮瓣及预扩张断层皮片移植术组患者术后3、6、12、18月供区瘢痕VSS评分均明显低于断层皮片移植术组（P<0.01），见（表2）。
.png)
注：处理因素主效应，F=102.033，p<0.001；时间因素主效应，F=51.611，p<0.001；两者交互作用，F=12.521，p<0.001。
五、讨论
肘窝部相对身体的其他部位为体表暴露部位，易受伤，又是人体重要的功能活动部位，肘窝部皮肤薄而柔软，深度烧烫伤后极易发生瘢痕畸形，导致患者上肢功能活动严重障碍或丧失，对患者的生活质量和自理能力造成较大的影响。针对肘窝部瘢痕的修复方法很多，但要求用于重建的皮瓣或皮片颜色、质地尽量接近肘窝部，选择范围有所受限，因此，肘窝部不同类型的瘢痕整复，成了重建外科面临的重要问题。
根据不同的瘢痕类型选择适合病人的手术方式至关重要。目前，常用于修复肘窝部瘢痕畸形的方法包括Z字成形术及其类似手术、皮瓣修复术、皮肤软组织扩张术、断层皮片移植术、游离皮瓣移植术等。以这些手术方式来修复肘窝部瘢痕畸形各有优势，不仅包括功能恢复，亦要达到美学要求。需注意的是，由于前臂属于外观部位，罕见用于修复肘窝部瘢痕畸形，而常用于手部、腕部、口腔颌面部皮肤软组织缺损等。
Z字成形是通过改变瘢痕挛缩的方向来减少其张力，达到瘢痕松解的目的。Z字成形及类似手术18例，术后创面均一期愈合，手术效果满意，这种手术方式局限在并不能减少瘢痕的范围，且松解后瘢痕仍留有在肘窝部，影响其美观性；优势在于不用“牺牲”其他部位条件。
皮肤软组织扩张术是整形外科常用的一种修复方法，首次是由Radovan C等1982年报道，用于乳房重建。研究已证实，经扩张的皮肤组织毛细血管网明显增多，较传统皮瓣存活面积显著增大。为了满足美观及功能的需要，肘窝部的瘢痕整复常要求用于重建的皮瓣或皮片颜色、质地尽量接近肘窝部。因此，肘窝部周围正常皮肤及腹部常常作为修复肘窝部瘢痕畸形的最佳选择。若瘢痕面积较大，需要组织量大，同时长时间的挛缩可能导致肘关节活动障碍，应用皮肤扩张邻近或易位皮瓣修复肘窝部瘢痕畸形却是最佳选择，既可以获得尽量多的皮肤组织量，并多切除瘢痕，又可以尽可能减少供区的瘢痕。根据肘窝部瘢痕面积的大小、部位，若有条件的患者应尽量采用皮肤软组织扩张术。
手术是解决患者功能的主要手段，但术前查体及医患沟通是治疗过程中必不可少的。肘窝部瘢痕致畸形的病人，往往合并同侧上肢的其他部位的瘢痕，仔细查体，反复活动病人的肘窝部，查清是否伴有患肢其他部位的瘢痕牵拉，完善术前设计，需术中一并处理。若因瘢痕松解创面面积较大，需更改手术方案，术中与患者家属及时沟通，予以正确处理。术前可以提出多种治疗方案以备术中使用，以减少术中临时变化手术方案。多沟通，弄清患方主要想绝决的问题，与患方的术前自身情况和医院的医疗条件是否可以达到其想要的预后，不做出不切实际的许诺，沟通要有足够的耐心，术前谈话必要时多次反复进行，包括供皮区或供瓣区的选择、多次或分期手术、序列模式治疗等。很多患方做完手术后，忽略术后康复训练的重要性，术前反复向患方讲清楚，规律性治疗（手术-训练-再手术-再训练），效果才显著，取得配合。
综上所述，针对不同瘢痕类型选择最佳的手术方式，需综合患者年龄、瘢痕增生或挛缩程度、瘢痕松解后创面面积大小及皮肤本身情况等综合来决策。断层皮片移植术仍是占瘢痕整复的主导地位，年龄较小、瘢痕面积较大或需尽早矫正畸形的患者，可采用此种手术方式解决。若患者年龄小、有良好的供瓣区、可以耐受皮肤预扩张的患者，以皮肤预扩张的整复畸形为首选方法。肘窝部瘢痕整复，根据不同瘢痕类型，应以期达到满意的功能重建和外观重建相结合的理念选择手术方式。
参考文献
[1]窦玺,耿素艳,宫传圣.背阔肌岛状皮瓣修复肘窝部瘢痕挛缩[J].中国美容医学,2005,(4):400.
[2]马玲,公茂来.?五瓣Z字成形术修复关节部位瘢痕挛缩畸形[J].山东医药,1996,(5):60.
[3]Hallock GG.The?propeller flap version of?the adductor muscle perforator?flap?for coverage of ischial or trochanteric pressure sores[J].Ann Plast Surg,2006,56(5):540-542.DOI:10.1097/01.sap.0000210512.81988.2b
通讯作者：佟琳