曹琳 杨红梅
西安交通大学第一附属医院东院 陕西 西安 710089
摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》，对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页的准确率和填写率。结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点：医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现缺失的情况。
关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量
住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定，对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。
1.资料与方法
采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在的质量问题。
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依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺陷3.61%。 DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现严重偏差。
3.讨论
3.1病案首页填写缺陷问题的成因
分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和信息系统，详细论述如下：
医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足，没有充分了解主要诊断，依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法，或者单纯套用自己以往的病历模板，最终导致所有病历内填写的内容大同小异。
医院管理方面：医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息项目缺失的原因之一，由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足，导致各个科室的病案首页监控工作没有到位，医院形式化过于严重，很多三级医师和质控医师只负责签字，没有履行相应的审核工作。另外，沟通不及时也会导致病案首页问题，尤其当不同科室的质控医师自身对病案首页不够重视时，可能不会全面而细致的检查分析病案信息，当发现一些模糊的信息之时，也未及时与临床医师核对。
信息系统方面：现阶段医院应用的信息系统有待完善，病案管理者填写病案信息时容易出现操作失误。比如身份证验证和地址信息的填写标准，而且由于院内信息的共享性比较差，不能有效地将已经生成的信息直接导入患者的病案中，人工采集住院病案出现错误的几率比较大，而且效率也很低，医院系统的不统一也是造成病案首页质量的主要原因之一。
3.2整改措施
针对上述问题，提出以下建议用于改进住院病案首页管理质量：
第一，对医师和编码人员进行培训，定期对临床医师进行针对培训，病案首页该如何填写，出院诊断和手术操作填写的原则都有哪些，定期进行全院的考核讲评，编码人员定期进行培训、考核、挑选优秀的编码人员外出培训学习，回来后进行授课指导。提高医师和编码员对于病案填写的能力，从而降低缺失率。另外，建立一定的奖惩机制。针对当前出现的多种病案质量问题，笔者认为问题的出现与相关人员的思想观念密切相关，为了降低病案缺陷的发生率，应定期组织病案质量分析大会，由病案质量管理小组汇报某一时间段所有病案存在的问题，个别病案若存在严重的质量问题，必须进行通报批评，同时给予处罚，让其他医务人员引以为戒。
第二，病案首页的质量是由所在科室以及整个医疗组共同负责的，所以在审核时提高医务人员的责任意识，可采用三级质控制度，一级质控医师对数据进行初步核对，保证病案首页的准确率降低缺失率，并和二级质控进行对接，发现问题及时更正，然后交给科主任进行审核，最后和编码人员进行交接，完成三级质控的流程，提高每一位医生的责任感。保证病案首页的质量。
第三，完善并优化医院的信息系统，增强院内信息的共享性，保障各项信息能直接导入患者的病案当中。加强人员培训，提升病案管理人员的信息技术水平，规避人员操作问题。
病案首页作为直接反馈医疗质量的主要手段，在医疗体系中如何提高病案首页填写质量是一项重要且长期系统工作，需要医院所有部门积极参与，多个环节一起努力，这样才可以保证病案信息资料的可信度，保证数据准确性可以有效地利用。这个过程需要加强各科室临床医师对病案首页书写标准化，让其了解主要诊断和主要手术选择规则以及相关疾病诊断和手术操作书写名称。
参考文献：
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