哈莉
绵阳富临医院 ,四川 绵阳 621000
主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病少见，发病率每年每百万人口约5～10例，高峰年龄50～70岁，男 : 女约2～3 : 1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常、夹层向血管外破裂，故早期诊断和治疗非常必要。我科自2019年1月至2019年10月共收治6例StanfordB型主动脉夹层者，6例均采用覆膜支架腔内隔绝术，围术期未发生不良并发症，术后均取得较好效果，现报告如下。
一、资料与方法
(一)患者资料
2019年1月至2019年10月共收治6例StanfordB型主动脉夹层患者，女性2例，男性4例，年龄最大76岁，最小45岁，平均年龄54.5±0.58岁；6例均采用覆膜支架腔内隔绝术；住院最长时间11天，最短时间7天，平均住院时间为9±1天。
(二)护理方法
1、术前护理
（1）心理护理：StanfordB型主动脉夹层患者普遍存在焦虑恐惧的心理，病人家属面对病人突如其来的病情变化也存在焦虑的心理，加之病人及家属知识缺乏，对治疗和手术的相关知识不了解，对手术方式的选择存在多种顾虑。大多数StanfordB型主动脉夹层患者随着撕裂部位不同，会表现出不同器官的受累，有的甚至想官腔外破出，如不及时手术病人可能失血性休克而死亡，甚至有还来不及送到医院就已经死亡的患者。而手术也面临有失败的危险。所以入院后及时给予病人和家属心理支持，详细讲解手术的方式和利弊，也可以请同病种的病人现身说法，患者病人和家属的心理压力，避免因紧张导致血压进一步升高，使病人以积极心态迎接手术。
（2）密切观察生命体征：血压的骤升骤降将增加夹层撕裂范围扩大与破裂的机会，稳定血压至关重要。StanfordB型主动脉夹层容易出现循环不稳定、破裂后的低血容量性休克等，主动脉弓压力感器受累硬气高血压等情况，往往需要液体复苏及升压等抢救治疗，所以要及时建立多个静脉通道，必要时建立深静脉通路，加强补液和扩容治疗，积极纠正休克。高血压时需要合理有效稳定控制血压在正常范围。本组患者均以入院后的高血压为临床表现，在初步诊断明确后进行硝普钠或者硝酸甘油进行静脉泵入。同时积极控制患者疼痛，以及密切关注血管器官受累的临床表现，安置心电监护、密切观察患者血压、心率的变化，维持血压稳定，使血压维持在120/80mmHg左右，心率维持在80次/分[1]。
（3）预防撕裂口的进一步扩大或者破出官腔外：保持环境安静，嘱病人绝对卧床休息，避免用力咳嗽、用力大便等增加腹内压的动作，限制活动，禁止按摩或热敷腹部；及时止痛，遵医嘱给予肌肉注射盐酸布桂嗪注射液、盐酸哌替啶注射液，严格控制好心率，常规给与患者使用缓泻剂。根据病人情况，必要时使用镇静药物。
（4）关注主动脉夹层压迫邻近器官情况：密切关注夹层撕裂的位置，看是否有相应器官受累的表现，如果夹层累及颈动脉，会造成头部供血不足而引起病人的头晕；如累及消化系统，夹层血肿病变会压迫食管、纵膈、迷走神经引起吞咽困难，破入食管引起呕血等。本组6例病人2例累及左肾动脉，出现肾血流下降，密切关注尿量。
（5）积极完善术前准备：床旁心电监护、床旁心电图检查，与相关检查部门联系，专人携带抢救要物护送病人进行相关检查；急查血常规、凝血功能、心肌标记物、BNP、肝肾功、电解质、合血等；导尿；专人护送病人入手术室。
2、术后护理
（1）体位：术后2天内绝对卧床休息，翻身时躯干应保持平衡，避免躯干扭曲而支架移位。2天后可协助患者床上活动或者离床活动，卧床期间，注意病人血栓的预防。
（2）病情观察
a生命体征观察：术后继续给予心电监护、严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况。
b肾功能观察：病人撕裂口位于肾动脉平面，术中阻断肾动脉并行开窗，阻断时肾动脉斑块脱落可能导致肾功能受损[2]。术前留置尿管，术后严密观察尿量和24小时出入量，及时发现早期肾功衰。
c肢体血运的观察：主动脉夹层常伴有假腔附壁血栓，术中可能导致血栓脱落，术中钳夹不当也可能导致下肢血液循环障碍。术后严密观察肢体的皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉、胫后动脉波动的强弱，警惕血栓形成或动脉栓塞的发生。
（3）管道护理：术后患者会留置多种管道，包括气管插管、深静脉置管、动脉置管、外周静脉置管、保留尿管等，极易发生意外脱管及感染。在护理过程中，需妥善固定、保持引流通畅、及时观察、严格无菌技术操作、定期更换引流袋。
（ 4）皮肤护理：因术后卧床休息，所以要指导患者床上翻身的方法。尾骶部等容易受压的部位给予减压垫保护，每日根据要求进行压疮评分和定时协助患者翻身，预防压疮发生。
（5）药物护理
术前为控制出血，给予止血药物，术后为预防血栓形成，使用抗凝药物，注意观察有无牙龈出血、大便带血情况。
（6）饮食护理 指导病人进食清淡、易消化的流质饮食，逐渐过渡到普通饮食，适当增加纤维素的摄入避免病人便秘。
(7)出院指导：指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。
二、结果
1.6均例行腔内隔绝技术的患者围术期做好相关护理与观察，与医生密切配合，对于患者的心率，血压，情绪，疼痛等均控制较好，2例累及肾动脉的患者未发生肾脏的继续损伤，术后开窗效果较好，二便正常，其余实施腔内隔绝的准者均恢复较好。
2.通过科室电话回访和二次复查医生的询问，6例患者均对治疗护理工作满意，对于手术效果满意。
三、分析与讨论
(一)术前严密的病情观察和镇痛护理，可以减少撕裂口进一步扩大，为抢救患者赢得时机
主动脉夹层患者入院时，均存在剧烈疼痛、焦虑恐惧，生命体征改变等情况，需要安置心电监护，随时监测病人心率、血压的情况，及时发现因撕裂口破出血管外造成的失血性休克。适当的镇痛治疗，心理护理，有助于缓解病人的焦虑恐惧的情绪，避免血压进一步撕裂破口进扩大而加重破裂出血，为抢救赢得时机。
(二)术前有效的血压控制与心理关注可有效防止夹层的破裂
血压的观察和护理?以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。有效的心理关注与家属的支持系统能够让患者以最佳的状态接受手术。
(三)术后的严密观察有利于预防并发症的发生
实施腔内隔绝术，术后均可能存在支架移位、血栓形成、肾功能不全、支架植入术后综合症、甚至截瘫等并发症，所以术后严密观察生命体征情况、胸腹部情况、肢体活动情况，认真倾听患者的主诉，有异常情况及时向医生汇报。
随着腔内技术的不断提高，主动脉夹层的救治获得了突破性的进展。但由于该病病情变化迅速，围术期并发症率及病死率高，故围术期护理工作至关重要。 护理人员只有充分了解病情，熟练掌握疾病相关的诊疗知识，密切观察病情，细 致入微地做好术前术后护理，并与医生间紧密默契配合，才能提高腔内隔绝术的成功率及患者生存率，为更多患者带来福音。同时做好病人血压控制，预防该病发生也是后期医护人员应该前延性做的工作。
参考文献
[1] 董艳芬，潘伟，张宏鹏等．破裂型腹主动脉瘤腔内治疗的围手术期护理[J]．介入放射学杂志，2012，19(12)：995-996.
[2] 王丽萍．腹主动脉瘤破裂患者的腔内治疗的护理体会[J]．解放军护理杂志，2013，30(1)：50-51.