张骞
新乐市中医医院 河北 新乐 050700
【摘要】目的探讨多层螺旋CT增强扫描在肠及肠系膜损伤中的诊断价值。方法回顾分析86例经手术证实的肠及肠系膜损伤患者的多层螺旋CT表现,分析病变部位、范围、形态、密度改变。结果各类征象的检出率:肠壁破裂占50%。腹腔游离气体占69%;肠壁增厚和(或)肠壁内血肿占86%;肠系膜水肿、血肿占72%;腹腔和肠间隙积液、积血占100%。结论肠及肠系膜损伤的CT表现有一定特征性,及时的CT检查对腹部闭合性损伤治疗方法的选择有重要的参考价值。
【关键词】多层螺旋CT；肠管及系膜钝挫伤；诊断价值
由于AMI的症状、体征及实验室检查均缺乏特异性表现单纯靠物理检查难以判断肠管的缺血状况极易在短时间内发展为不可逆性肠坏死。CT是该疾病的重要检查方法,但早年由于CT扫描速度慢、扫描层厚和对比剂注射不规范等原因其诊断
AMI的敏感度仅为39%随着MSCT的临床应用,CT扫描速度加快,使用薄层及动态增强扫描,MSCT不但能清晰地显示腹部血管同时也能多方位的显示肠管及腹部脏器在AMI的病因鉴别诊断中具有独特的优越性。Taourel等研究结果显示MSCT诊断AMI的敏感度为64%仍有相当一部分患者需要进行数字减影血管造影检查。
1资料与方法
1.1一般资料
搜集2005年5月~2017年6月间我院就诊经手术病理证实的肠重复畸形患者86例,男性53例，女性33例,年龄3天~38岁,平均年龄20.6岁。
1.2?检查方法
CT检查采用Philips?Briliance?16层螺旋CT机,仰卧位,扫描范围从膈面至耻骨联合下缘水平。扫描参数管电压120kV,电流300mAs,层厚5mm,螺距16x0.75m;对比剂为300mgI/ml优维显,2ml/kg体重,注射速率2.5-3ml/s,经肘前静脉团注,年龄较小不配合者检查前采用5%水合氯醛按1mlVkg体重灌肠镇静,待镇静至睡眠状态后进行扫描。
超声检查采用MYLAB90、Acuson?Sequoia512?彩色多普勒超声仪,先用腹部探头(频率3~5MHz),整体扫查全腹部,确定病灶位置、形态,然后换高频探头(频率8~10MHz)仔细观察病灶囊壁结构特征,并用彩色多普勒显示囊壁有无血流信号。
2结果
本组86例中,病灶大小范围20mmx11mm-180mmx120mm;按部位分,空肠8例,回肠47例，回盲部21例(图1),结直肠7例,胃十二指肠3例;按类型分,囊肿型73例,管状型13例;与手术病理，结果对照,CT明确诊断40例,误诊8例,漏诊6例，超声明确诊断43例,误诊9例,漏诊18例。两者主要误诊为美克尔憩室、肠系膜及网膜囊肿(图2)、肠道肿瘤(图3)及腹腔脓肿等;合并症主要有肠梗阻、肠套叠(图4)、消化道出血等;CT对肠重复畸形的诊断率、误诊率、漏诊率分别为74.1%、14.8%、11.1%,超声对肠重复畸形的诊断率、误诊率、漏诊率分别为61.4%、12.8%、25.8%。CT及超声对肠重复畸形诊断率及误诊率没有统计学差异(P>0.05),CT及超声对肠重复畸形漏诊率有统计学差异(P<0.05)。
肠重复畸形在CT图像平扫表现为类圆形或管形低密度肿块影,壁较厚,与周围正常肠管厚度相当,增强扫描显示囊壁强化方式与周围肠管相似(图1A,1B)。?超声表现为腹腔内类圆形或管形囊性肿块,边界清,壁较厚,囊壁由内向外有三层结构,即黏膜层、肌层、浆膜层,高频探头呈强-弱-强回声,彩色多普勒显示囊壁可见血流信号。
肠腔和肠壁的改变主要为:肠管扩张积液。Wiesner等认为56%?~91%的患者可出现AMI,主要是肠缺血肠管蠕动减弱及肠壁渗出液体所致。更多见于肠系膜.上静脉栓塞,而肠系膜上动脉栓塞较少出现。
本研究共有3例患者出现肠管扩张并积液均为肠系膜上静脉栓塞。肠壁增厚。肠壁增厚的测量要注意肠管扩张程度,正常状态下小肠肠壁厚度大于3mm、结肠肠壁厚度大于5mm即可诊断为肠壁增厚,而AMI肠壁厚度常可达8-9mm多数学者认为肠壁增厚多见于肠系膜上静脉栓塞呈靶征表现也有称为“双晕征”但靶征不具备特异性也可见于肠炎性病变。结合临床病史及CT表现常可做出病因诊断。有研究认为肠系膜上动脉栓塞早期缺血时间小于12h也会出现肠壁增厚而缺血时间较长则出现肠壁变薄。本研究有3例患者出现肠壁增厚。(3)肠壁密度改变。本组有3例患者肠壁间可见小圆形、新月形气体密度灶肠系膜上动脉增强后病变区肠管肠壁无强化,该征象常提示肠壁坏死是预后不良的表现。本组3例术后均证实为肠壁坏死。.
3讨论
3.1?肠及肠系膜损伤的CT直接征象
3.1.1肠破裂穿孔及口服造影剂漏人腹腔CT增强扫描为肠局部缺损,伴肠壁周围少量积液。CT诊断肠破裂敏感度低的主要原因是肠壁破裂口较小.肠管无肿胀,肠管破裂方位与CT扫描断面平行有关”,如怀疑肠破裂,应行3mm薄层螺旋CT增强扫描,并对原始数据进行三维重建分析,以提高肠壁中断的CT检出率。本组CT诊断肠破裂4例,手术证实8例,检出率50%。
3.1.2肠系膜渗出、血肿?肠系膜?血管内造影剂渗出,肠系膜增厚、模糊;肠管系膜侧脂肪层密度增高，边缘模糊不清,星“云雾状”“毛玻璃状”,这些征象可判断血管凡具备上述直接征象之-均应立即进行手术治疗。
3.2肠及肠系膜损伤的CT间接征象
3.2.1肠壁增厚及肠管扩张?
肠壁增厚的直接原因是由于肠壁挫伤.撕裂穿孔导致局部肠壁充血水肿,甚至坏死。肠壁增厚是一种非常缴感的重要指标。但因注意排除一些非创伤性疾病.如腹腔感染，低蛋白血症,肝硬化及右心衰等患者。小肠肠壁超过3mm,结肠肠壁超过5mm可诊断其增厚。本组检出13例，手术证实15例,检出率为86%。
3.2.2腹腔内游高气体
CT检查发现腹腔及肠外游离气体敏感性高，但应排除纵膈气肿、气胸.诊断性腹穿.膀胱破裂.腹腔或盆腔术后引起的腹腔游离气体。CT扫描气体多聚集于腹前壁最高处、肝前缘、肝门区、腹膜后间隙,多呈条状,小泡状低密度影。因此,CT未发现肠外积气不能排除肠破裂。本组发现9.例,手术证实13.检出率69%。
3.2.3腹膜后
腹腔及肠间隙积液腹?腔或腹膜后积液是肠及肠系膜损伤最常见的征象。当腹腔中量或大量积液而没有实质性脏器损伤时,应高度怀疑肠及肠系膜损伤。极少量积液平扫容易漏诊。十二指肠周的积液对提示十二指肠损伤具有相当的特异性。因为腹膜后的血肿趋向集中损伤点,而腹腔的积液可流动,不能根据血肿的部位判断肠道损伤的位置。肠袢间的积液是指肠及肠系膜间的液体,常呈多边形。因此.CT提示出腹腔内或腹膜后积液时.应综合液体的CT值.其他CT征象及临床资料进行鉴别。本组检出22例,手术证实22例,检出率100%。
综上所诉,CT平扫加增强扫描对肠及肠系膜损伤的直接征象及多种间接征象的显示具有高度的敏感性和特异性。能够准确的为临床诊治提供可靠的依据。因此应将CT检查列为腹部外伤的常规检查。
综上所述,MSCT扫描不但能显示肠系膜血管栓塞的直接和间接征象,同时也可清晰的显示肠缺血部位、程度全面评估血管和肠壁的缺血状态,明确病因,而且检查便利,同时可鉴别或除外其他原因造成的急腹症。因此笔者认为,MSCT是诊断AMI的首选检查方法。与轴位像比较,多平面重组及.MSCTA更利于显示血管形态和血管腔内的病理病变使临床能够早期发现和诊断肠系膜血管栓塞。
参考文献
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