李一
武汉亚心总医院 湖北省武汉市 430056
【摘要】ICU患者病情危重而且复杂，身上往往需要留置多种管道来协助诊断和治疗，如气管插管，鼻胃管，深静脉置管，留置导尿及各类引流管，尽管配备了各种先进的监护设备和大量优质的医疗资源，但有些并发症和差错仍然不可避免，如非计划性拔管（UEX）。因此，充分认识非计划性拔管的原因，积极采取有效的护理防范措施，才能最大限度地保障患者安全，促进疾病恢复。
【关键词】ICU；非计划性拔管；原因分析；防范措施
非计划性拔管（unplanned extubation,UEX）又称意外拔管（accidengtal extuation），指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将管道自行拔除也包括医护人员操作不当所导致的拔管。发生管道脱落会增加患者痛苦、病情加重，如果发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因，还可能使重插管率增加，增加院内感染的机会，延长患者的住院时间，增加患者医疗费用，造成患者的心理影响，患者会认为自行拔管后自己的行为会加重病情，难以治愈，造成心理阴影。当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管、脱落，怕造成严重医疗纠纷，担心被处分，产生心理压力。UEX是床常见护理不良事件，可导致严重不良后果，因此，要对UEX进行原因分析，并积极采取防范措施。
2、非计划性拔管的原因分析
2.1患者因素
2.1.1躁动和意识障碍：ICU患者的病情影响及环境应激会导致患者出现不同程度的意识障碍，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。目前，格拉斯哥昏迷量表（GCS Glasgow Coma Scale）是评估昏迷程度的国际通用量表，GCS昏迷指数越高，患者的自我拔管风险越高。
2.1.2 不配合治疗和护理：ICU患者往往住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心，使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪，造成意外拔管。
2.1.3 疼痛、不适：疼痛、紧张、不舒适示发生UEX的主要原因。因插管造成各种症状，如气管插管患者无法说话或吞咽、咳嗽时有痰或异物感，留置胃管者可有咽部肿痛、恶心，留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感。
2.1.4 无法与医护人员有效沟通：因患者在ICU这个陌生紧张的环境中，较难表达自身的不适或需求，对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，导致意外拔管。
2.2 医护人员的因素
2.2.1 护理观察不到位：清晨、中午、夜间等人员少的时段容易发生UEX，可能与这几个时段护士精神松懈、换班吃饭等，对患者的巡视观察不够有关。
2.2.2 医疗护理操作疏忽：部分护士对防止计划外拔管经验不足，护理操作时：如更换体位；搬动患者时未能妥善固定好导管，动作过猛，致导管脱出。
2.2.3 缺乏有效的镇静和约束：清醒的患者表示不会拔管，部分患者和家属拒绝约束，但在极不耐受或意识变化时自行拔管，而昏迷躁动者未给予适当的镇静及保护性约束，或因约束带捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可导致意外拔管的发生。
2.2.4 管道风险评估能力不足：低年资护士由于缺乏临床经验，对病人管道的风险评估不足，以及科室对管道滑脱的评估的不重视导致管道滑脱的可预见性差，预防措施不到位。
2.2.5 沟通宣教不足：ICU患者留置管道较多，管道复杂，且病人意识病情变化快，护士未及时有效地对患者进行留置管道知识的讲解，导致患者并未对其引起重视，因而容易自行拔管。
2.3 时间方面因素
夜间23:00至凌晨02:00和清晨06:00-08:00是拔管的高危时段。有调查结果显示意外拔管事件中76.36%发生在夜间，夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，病人迷走神经兴奋，易出现血压升高、头痛、烦躁、幻觉等精神障碍导致拔管，而这个时间段是护理人员最疲乏的时候，注意力差，工作效率低等。
2.4 导管方面因素
导管的材质、粗细、软硬度等不同对患者造成的不适感不同，管道的交接和检查工作不严；导管固定欠妥当，如胃管、气管插管的导管胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢，气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落，中心静脉导管、引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱出。
3防范措施
3.1 加强宣教
3.1.1 采取有效的沟通方式，比如通过手势、纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易触到的地方，以增加安全感。
3.1.2 对于清醒的患者，应反复向病人讲解置管的目的、重要性，强调意外拔管带来的危害和不良后果，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力。
3.2 规范护理工作，实施有效管理
3.2.1 建立非计划性拔管应急流程及登记本，有针对性地制定交接班制度。
3.2.2 规范护士操作流程，如约束、口腔护理、翻身、吸痰等。对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论，分析脱管原因，改进操作流程。
3.2.3 加强管道标识的管理 制定管道标识管理制度，规范管道标识的使用，增强护士的风险防范意识，形成安全有效的预警机制。
3.2.4 加强对病人的评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管的经历等。每班记录置管深度，注意观察管道标记的变化，及早发现管道是否脱出。
3.3 提高护士识别UEX高位因素能力 加强业务技术培训，从对管道的认知、评估技巧、护理措施等方面进行培训，使护士能掌握各种管道的护理方法，提高对管道的评估、管理能力。
3.4 护理人员配备合理 护士长实行弹性排班，在躁动病人较多的UEX高危时期增加护理人员，注意新老护士搭配，及时反映病情，为医生提供拔管的动态信息，符合拔管条件者尽早拔管。
3.5 根据病情合理使用镇静药 对于躁动或者意识不清的患者，应合理使用药物镇静，并进行镇静评分，缓解恐惧紧张的心理，以减轻患者的不适，有利于降低此类UEX的发生。
3.6 选择合适的约束保护 充分评估患者的意识状态、躁动程度、接受程度等，选择合适的约束保护，并经常检查约束带有无松散，约束带放置的位置不能离床头太近，约束带捆绑双手距离导管至少20cm，使用约束带时及时松解，密切观察局部血液循环。
3.7 选择合适的管道，改进固定方法
3.7.1 选用材质柔软、管径细的新型材料，增加患者的舒适度。
3.7.2 根据病人的身高体重选择管道的型号，确定插管的深度。
3.7.3 妥善固定导管，在固定导管前，先清洁局部皮肤，选择粘性好的胶布，适宜的长度，发生粘性不强时及时更换，管道不要固定在躁动的一侧，固定时留有一定的活动空间，避免固定于患者的关节和皮肤破损部位。
3.8 加强巡视 加强重点时段管理，尤其要加强夜间巡视，对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头悬挂“防止管道滑脱”等安全警示标识，随时提醒医护人员时刻防范UEX的意外发生。
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