蒋玲
成都市第一人民医院神经内科, 四川成都 610041
[摘要]目的 观察头部穴位按摩对缺血性脑中风中重度吞咽困难的效果观察。 方法 60例缺血性脑中风中重度吞咽困难患者随机分为治疗组和对照组各30例。对照组采用常规吞咽康复针刺治疗，观察组在此基础上增加头部穴位按摩。采用标准吞咽功能评估量表(SSA)进行评分、洼田饮水试验进行吞咽功能分级。结果 两组治疗后吞咽功能均有显著改善（P<0.05）,观察组SSA评分优于对照组(P<0.05)。 结论 联合头部穴位按摩能够明显改善吞咽困难的程度。
[关键词]脑中风；吞咽障碍；按摩；康复
卒中后吞咽困难(post-stroke dysphagia, PSD)主要是吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹[1]。据报道，脑卒中后吞咽障碍的发生率为 22%～65%[2]。吞咽困难可影响进食，常见并发症包括肺炎、抑郁、营养不良、心理障碍等，影响患者预后，甚至威胁生命。大量文献表明，康复及针刺治疗PSD疗效肯定，两者有机结合可进一步提高疗效。也有文献报道联合穴位按摩也可改善吞咽困难的程度。[3] 本文研究康复训练、针灸联合头部穴位按摩对缺血性脑中风中重度吞咽困难的效果观察。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院神经内科2019年4月至12月间收治的缺血性脑中风中重度吞咽困难的患者60例。纳入标准：①西医诊断标准：脑卒中诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》，吞咽障碍诊断标准参照窦祖林《吞咽障碍评估与治疗》；②年龄 30～90岁，病情平稳，病程14天-2个月；③洼田饮水试验为中、重度吞咽障碍(3-5级)，安置保留胃管；④自愿参与研究，配合检查及治疗，并签署知情同意书。排除标准：①生命体征不稳定，有严重并发症的患者；②存在卒中后抑郁；③严重失语；④明显认知功能障碍(简易精神状态检查评分<18分)；⑤出现针刺副反应；⑥有精神类疾病或神志不清的患者；⑦其他原因导致吞咽障碍的患者。剔除与脱落标准：①观察过程中患者自行退出；②病情加重，如急性心肌梗死、再发脑卒中等，甚至死亡。
采用随机数表法将其分为对照组和观察组，每组30例。对照组男性17例，女性13例，年龄50-88岁，平均（72.20±10.31）岁，平均治疗天数（24.07±12.12）天；观察组男性12例，女性18例，年龄61-90岁，平均（77.47±9.19）岁，平均治疗天数（25.80±12.94）。两组患者在性别、年龄、治疗天数上无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法 在患者安置保留胃管、常规护理治疗基础上，两组均接受常规吞咽康复训练及针刺治疗。包括①药物常规治疗，心理护理。②康复训练：进食训练包括进食时的正确体位、食物形态、用量及综合训练；舌咽肌功能训练及感觉刺激训练，包括口唇闭合、舌体伸缩、吞咽运动及自制冰棍刺激唇、咽后壁、软腭、悬雍垂等。③针刺治疗：取舌三针，舌三针由廉泉穴及左右各旁开约1寸的夹廉泉穴组成，廉泉穴针尖向咽喉部刺入0.5-1寸，夹廉泉穴针尖斜向廉泉穴方向向咽喉部刺入0.5-1寸。扎针后以局部酸胀针感为度，每15分钟行针一次，方法为提插捻转、平补平泻的手法。
治疗组在以上基础上，增加头部穴位按摩，选用头部的枕下旁线和咽喉部的舌三针。手法要点：手法轻柔，主要采用手指点、按、揉、推，每次5-20 min。
以上治疗均为每日1次，在饭前进行，每周5次，疗程为4周。
1.3 疗效评定方法 采用标准吞咽功能评估量表(SSA)评估患者吞咽功能，包括意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽是否异常；吞咽水5 ml观察是否出现水流出、咳嗽或者气哽，或吞咽后声音嘶哑，重复3次；2 次以上正常则吞咽 60 ml 水测试。正常18分，满分46分，分数越高说明吞咽功能越差。
使用洼田饮水试验［4］进行吞咽功能分级。患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级：能顺利地1次将水咽下。 2 级：分2次以上，能不呛咳地咽下。3 级：能1次性咽下，但有呛咳。4 级：分2次以上咽下，但有呛咳。5 级：频繁呛咳，不能完全咽下。疗效判定：①显著进步：饮水试验提高达到 1级，吞咽功能基本恢复，能正常进食；②进步：饮水试验 2级，吞咽功能基本改善，可顺利进流质饮食；③无变化：治疗前后饮水试验无变化，吞咽功能改善不明显。以显著进步+进步计算总有效率。
1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；P < 0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 治疗后，两组患者 SSA 评分较治疗前均有显著改善(P< 0.000)，治疗组 SSA 评分显著优于对照组(P<0.05)，见表1。
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注：与对照组相比，* P=0.015
2.2 治疗后，两组患者洼田饮水试验分级较治疗前均有显著改善，但治疗后两组治疗效果无统计学差异（P>0.05），见表2。
表2 两组治疗后洼田饮水试验分级比较 例（%）
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注：与对照组相比，* P>0.05
3 讨论
祖国医学认为中风的基本病机为阴阳失调、气血逆乱，引起脏腑经络气血失常，症见吞咽障碍、口角歪斜、舌强语涩等。廉泉穴为任脉穴，擅治吞咽困难、舌缓、喉痹等口舌疾病。针刺廉泉穴，可活血化瘀通络、利咽开窍。深刺廉泉可激发舌咽之经气，通利舌，疏通舌部经气，自然可以改善舌咽部症状。而穴位按摩的枕下旁线位于后头部，属于头枕平衡区内，焦氏头针刺激区之一，属足太阳膀胱经。通过穴位按摩刺激头部平衡区域，可调节神经传导通路神经元的兴奋性，促使恢复机体运动功能，可调整神经反射环路中各个神经元的兴奋性，从而恢复正常运动模式。舌三针中的廉泉系阴维脉、任脉之会穴，按摩此穴位在加强局部血液循环的同时，激活上行脑干网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进作用，达到迅速改善脑细胞功能的作用，促进吞咽反射弧的重建与恢复，提高中枢神经的再生和功能重组。
本文结果显示, 康复训练配合针刺和头部穴位按摩可提高缺血性脑中风后吞咽困难的治愈率, 方法简单易行，可操作性强，但其是否优于单一的中医治疗需要进一步的大样本研究。
[参考文献]
1 李聪元.脑卒中患者的功能评测.中国康复医学杂志,1992,7(2):69.
2 张通.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践,2012,18（4）：301-318.
3 王开龙，黄永，周宾宾，等.头颈面部穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效.中国康复理论与实践,2014,3(3):269-271.
4 张通．脑卒中的功能障碍与康复［M］.北京:科学技术文献出版社,2006：447-449.