胥钱平 雷益 杨垒 徐国宏 冯成 李小刚
四川省眉山市人民医院普外科，四川省眉山市,620010
【摘要】目的 比较并分析腹腔镜完全腹膜外疝修补术(laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP)和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)治疗腹股沟疝的手术疗效。方法 回顾性分析2017年10月至2019年12月，四川省眉山市人民医院收治的单侧腹股沟疝患者458例，根据手术方式不同将其分为实验组及对照组，其中实验组380例，行TAPP手术，对照组78例，行TEP手术。两组均行为期1年的随访。比较两组手术临床相关指标、术后并发症发生率及复发率。结果 两组手术时间及术后住院时间，术中出血量, 术后尿潴留，血清肿，肠梗阻，腹膜前间隙感染，疝复发的发生率比较，差异无统计学意义，TAPP组平均手术时间（68.35±6.94）min，TEP组平均手术时间（66.37±8.18）min，差异无统计学意义（P>0.05）。TAPP组平均住院时间（2.20±1.03）d，TEP组平均住院时间（2.07±0.77）min，差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术术后并发症差异无统计学意义。结论TAPP组手术治疗后其临床治疗效果与TEP组患者相差无几，临床可上根据二者的优缺点同时结合医生对两种手术方式的掌握情况为患者制定个体化的治疗方案。
【关键词】 腹股沟疝；TAPP；TEP
腹股沟疝俗称疝气，是由腹股沟区的缺损、薄弱导致腹腔内脏器官向体表突出而形成的，是临床常见病多发病，手术是唯一治愈方法，既往已经成熟的传统的无张力修补术是有效的治疗方式，但是有一定的复发率，术后恢复慢，疼痛牵拉感明显，自从1990年Ger等[1]完成首例腹腔镜辅助下关闭疝囊手术以来，经过多年疝外科医生的努力，目前腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）和腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）因切口较小、疼痛较轻、患者恢复正常活动时间早、手术并发症发生率较低等特点，已经成为治疗腹股沟疝的更加有效的成熟的更加具有优势的手术方式[2, 3]。然而，现阶段临床上对于如何选择这两种术式仍存在一定的争议，此次研究旨在通过对比成人腹股沟疝分别行TEP及TAPP手术的临床疗效，探讨手术方式的选择，结果报道下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本文回顾性分析2017年10月至2019年12月四川省眉山市人民医院收治的458例接受腹腔镜单侧腹股沟疝患者。按照手术方式分为TAPP组和TEP组，TAPP组380例，男309例，女71例，年龄21～75岁，平均年龄（60±10）岁。 TEP组78例，其中男65例，女13例，年龄18～74岁，平均年龄(60±9)岁；两组患者在年龄、性别，病情等基本资料方面比较差异无统计学意义(P >0．05)。纳入标准：所有患者均符合中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组制定的成人腹股沟疝诊疗指南的诊断标准；年龄≥18岁；术前评估无严重心、肺功能障碍；患者自愿参与本研究。排除标准：有凝血功能障碍，伴随严重心、脑、肾等脏器疾病，有盆腔手术史，盆腔放疗，存在局部感染，治疗依从性差以及拒绝配合的患者，经诊断为复发疝、嵌段疝患者；合并有严重凝血功能障碍。
1.2 方法
两组患者采用气管插管全身麻醉，体位均调整为头高脚底15°~30°，对照组（TEP组）采用的手术方式如下：在肚脐下行1.5cm纵行切口，切开逐渐分离直接到达后鞘和腹膜的间歇，切开腹直肌前鞘，拉开腹直肌后钝性分离尽可能大的间隙，轻柔插入10mm戳卡进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙，运用镜推法，将腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行，向下推开并穿过腹横筋膜，进入腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前脂肪层下方的疏松无血管区域内逐渐推行并左右移动，分离和扩展腹膜前操作空间。然后在脐孔和耻骨连线约上1/3和下1/3的部位，分别将两个5mm戳卡套管穿刺入腹膜前间隙。再向耻骨膀胱间隙方向进行分离，显露耻骨联合和耻骨梳韧带，分别向内、外侧游离Retzius间隙及Bogros间隙，向内游离至耻骨联合中点，向外至髂前上棘外缘，使耻骨梳韧带、腹股沟韧带、精索、髂血管等完全暴露出来，对于未进入阴囊的疝完全分离，对于深入阴囊者则部分分离，如出现斜疝疝囊较大者，可游离其近端与精索，结扎并横断疝囊，远端则进行旷置。）平铺置入12cm*15cm网片，使其完全覆盖肌耻骨孔，上缘达弓状缘4.0cm处，内侧达到中线，外达髂腰肌，然后予以生物胶水固定网片，无活动出血，释放气体，缝合皮肤切口术毕。
TAPP组：于脐孔处穿刺置入10mm戳卡，建立气腹至13mmHg），分别在平脐腹直肌外缘置入两个0.5cm戳卡进入腹腔，观察疝环口，在疝环口上方1.5cm弧形切开腹膜，自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。游离外侧间隙，将切开的外侧腹膜瓣向下方游离至髂腰肌中部水平，然后游离内侧间隙，切开的内侧腹膜瓣向下、向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙，显露耻骨疏韧带和耻骨联合并超过中线，游离疝囊，全部剥离疝囊或者结扎横断疝囊，显露整个肌耻骨孔（肌耻骨孔是一个先天的薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨梳韧带），完全精索腹壁化，平铺置入12cm*15cm网片，覆盖整个患侧肌耻骨孔，上缘达弓状缘2.0cm处，内侧达到中线，外达髂腰肌，然后予以生物胶水固定网片，无活动出血，可吸收线缝合腹膜，释放气体，缝合皮肤切口术毕。
1.3 观察指标
（1）手术及术后情况：比较两组手术时间、住院时间、出血量、血清肿，感染，肠梗阻，复发；（2）随访情况：采用电话、门诊或住院方式对患者进行随访，了解患者腹股沟疝术后复发和远期并发症情况。随访时间截至2020年5月。
1.4统计分析
采用SPSS 22.0进行统计分析,计数资料用率(％)表示, 数据比较采用卡方检验或者Fisher检验, 计量资料用（x±s）表示，数据比较采用ｔ检验，P <0.05为差异有统计学意义。
二、结果
458例手术均顺利完成，TAPP和TEP手术及术后评价指标比较见表1及表2。TAPP组平均手术时间（68.35±6.94）min，TEP组平均手术时间（66.37±8.18）min，差异无统计学意义（P>0.05）。TAPP组平均住院时间（2.20±1.03）d，TEP组平均住院时间（2.07±0.77）min，差异无统计学意义（P>0.05）。TAPP组术后发生尿潴留10例，血清肿8例，肠梗阻6例，感染0例，术后复发3例。TEP组术后发生尿潴留2例，血清肿2例，感染0例，未出现肠梗阻及复发。两组手术术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。
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三、讨论
大量研究也表明，同开放腹股沟疝无张力修补术相比，TAPP或TEP是将补片放在腹壁缺损的深面，使补片先承受来自腹腔的压力，最接近人体的正常生理解剖结构，最符合力学受力原理，并不增加疝复发几率，开放的无张力疝修补、TEP和TAPP，已经成为治疗腹股沟疝主流的成熟有效的手术方式，也被指南推荐为首选。常用的腹腔镜腹股沟疝修补术有TAPP和TEP两种，虽然都是腹膜前修补手术，原理相同，但手术路径不同，各有特点。
由于TAPP手术进入腹腔，视野开阔，解剖标志清楚，操作空间大，技术更容易掌握,对于复发疝，原有组织结构破坏，层次不清，手术困难，行TEP困难，行TAPP经过腹腔，改变入路，降低了因操作而损伤精索和神经的可能性，并且TAPP手术更有利于观察是否伴有对侧隐匿腹股沟疝，因而其适合单侧疝，双侧疝，复发疝，复合疝，隐匿疝。然而，TAPP需要打开和关闭腹膜，耗时多，如操作不熟练，对肠管与腹壁粘连的患者有损伤肠管的风险。 TEP手术操作空间和创面在腹膜外，不经过腹腔，对腹腔及其器官无干扰，不破坏腹膜完整性，不需要缝合腹膜，在腹腔内无创面，术后肠梗阻风险小，放置补片空间更大，技术上更合理，在欧洲疝学会指南中TEP受到大力推崇，但是TEP难度相对较大，对解剖要求更加高，学习曲线更长，两种术式区别较大，主要在于：两种手术方法进入患者腹膜前间隙的方法不同，腹膜处理方法不同，因此对于患者应采用何种术式进行治疗，临床尚无准确结论。
因此，两种术式疗效明显、安全，整体治疗效果相当。临床可根据患者具体病情及术者经验选择合适的术式治疗。与此同时，国外学者也对两种术式做了大量研究，TEP和TAPP各有优势，TEP比TAPP更有效地减少术后短期疼痛，缩短了住院时间，但TAPP手术时间更短。因此，对于腹腔镜疝修补术的两种方法可能需要综合权衡。Tulin等报道TEP和TAPP均是治疗腹股沟疝的有效术式，TEP增加分离腹膜前间隙时的出血风险，而TAPP在手术时操作空间上的更有优势，但增加腹腔脏器损伤的几率。
本次研究结果显示，两组患者除手术时间外，住院时间、出血量，血清肿、感染、复发率均无明显差异，提示两种术式治疗成人腹股沟疝均具有较明显疗效，整体安全性亦较高，但本研究中，TAPP组术后出现6例肠梗阻病例，而TEP组没有，肠梗阻均经过保守治疗缓解，考虑TAPP术切开腹膜，引起粘连性肠梗阻可能性大，虽然两组有无统计学差异，仍可作为术式选择的一个重要考虑的点。综上所述， TAPP与TEP均是治疗成人腹股沟疝的有效方式，可根据医生临床经验及患者具体情况选择合适的术式，