栾加喜
黑龙江省大庆油田总医院 黑龙江大庆 163001
摘要：目的为了规范肝胆系统原发性恶性肿瘤相关分子标记物在临床诊断、疗效评价和预后预测中的应用，本共识从外周血和组织学方面对其在诊断、治疗、分子分型方面的研究进展及临床应用的指导意义进行了详细总结，针对近年来研究成果明确的肝胆系统肿瘤相关分子标记物和基因表达，提出了专家指导意见。同时，对肝胆肿瘤相关血清学、组织病理学和第二代测序的实验室检测标准、结果解释、报告内容和全过程质量管理提出了规范化建议，旨在为一线临床人员普及肝胆肿瘤分子诊断和治疗最新知识的基础上，为科学合理地选择个体化、准确的诊断和治疗方案提供可执行的依据。
关键词：肝胆肿瘤；分子诊断；临床应用；专家共识
引言
肝胆恶性肿瘤在临床上是一种比较常见的疾病，其发病隐匿，进展迅速，大部分患者在初次就诊时已到晚期，导致临床上根治性切除率低及死亡率高。对于晚期患者，化疗和放疗是临床上常选的辅助性治疗方案，但其有效率较低。
1诊断相关的主要分子标志物
1.1临床应用的血清学分子标志物
（1）甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体（AFP-L3）。血清甲胎蛋白及其异质体AFP-L3是临床上用最广泛和特异性最强的HCC标志物，国内常于HCC患者的普查、早期诊断、术后监测和随访。（2）脱-γ-羧基凝血酶原（DCP）。DCP是一种不正常的凝血酶原分子。在HCC中，由于癌细胞不能正常合成凝血酶原前体，同时凝血酶原前体羧化不足，从而生成大量DCP。（3）糖类抗原19-9。 糖类抗原19-9蛋白是一种临床常用的肿瘤标志物，在正常的胆管、胰腺、胃和结肠上皮细胞中均有表达。（4）癌胚抗原。 癌胚抗原是一种参与细胞黏附的细胞表面糖蛋白，是结直肠癌的诊断标志，也是肺癌的预后标志物，在健康成人血液中难以检测到。
1.2处于探索阶段的血清学分子标志物
（1）高尔基蛋白（GP）73。 GP73是上皮细胞特异性的跨膜蛋白，在正常肝脏汇管区周围的胆管上皮细胞低表达，在大部分的正常肝细胞中不表达，在肝组织病变时表达上调。（2）磷脂酰肌醇蛋白聚糖（GPC）-3。 GPC-3是一种细胞膜表面蛋白聚糖，参与多种细胞生物学过程，可用ELISA或放射免疫法检测。（3）循环肿瘤细胞DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）突变。 ctDNA是肿瘤细胞释放到外周血中的游离DNA。（4）ctDNA甲基化。 DNA甲基化的改变与肿瘤发生、发展密切相关，且这种改变被认为发生在遗传学改变之前。
1.3专家推荐意见
（1）建议使用血清学甲胎蛋白、AFP-L3以及DCP联合检测，结合患者影像学表现，作为临床HCC筛查、诊断的标志物。（2）建议结合组织形态学，病理组织检测HepPar-1、精氨酸酶-1、GPC-3和甲胎蛋白，作为HCC诊断的免疫标志物；联合应用GPC-3、热休克蛋白-70和谷氨酰胺合成酶作为早期HCC临床病理诊断（3项免疫标志物中2项阳性）的免疫标志物；CK7、CK19和黏蛋白-1作为CCA临床病理诊断的免疫标志物。（3）建议使用血清学糖类抗原19-9、125及癌胚抗原联合检测，结合影像学特点作为CCA临床诊断的标志物。
2治疗相关的标志物
2.1大数据时代肝胆肿瘤新型标志物
分子标志物可用于判断早期诊断、治疗反应、预后等方面。
诊断性标志物可帮助临床医师推测某一人群患特定疾病的可能性；临床医师可根据预后性标志物判断患者的疾病预后情况，如肿瘤复发、疾病进展等，有助于临床医师选择后期的治疗决策；而与治疗应答有关的分子标志物主要用于判定个体对某种特定治疗的敏感性。虽然肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）同属于原发性肝癌，但三者在临床表现、治疗和预后方面有着很大的区别。目前临床上三者的鉴别诊断只能依靠组织活检，尚缺乏无创性的检测标志物，因此，对医疗大数据进行整合分析，可有助于肝胆肿瘤新型标志物的挖掘与应用。由中国人民解放军总医院第五医学中心肝胆肿瘤诊疗与研究中心牵头，基于大量临床肝胆肿瘤病例数据创建的具备智能化临床辅助决策、远程多维MDT会诊及大数据存储计算等多个复合功能的肝胆肿瘤多功能智慧诊疗系统，包含了肝胆肿瘤临床及组学数据集，成功实践了人工智能大数据系统支撑的肝胆肿瘤三级递进式“互联网+医联体”协作模式。通过16SrDNA测序和靶向胆汁酸质谱分析，发现血浆与粪便中甘氨熊脱氧胆酸（glycoursodeoxycholicacid，GUDCA）和牛磺熊脱氧胆酸（tauroursodeoxycholicacid，TUDCA）比值联合以及肠道细菌属Lactobacillus和Alloscardovia联合能够高特异性、高敏感性的区别ICC与HCC。解析了肝胆肿瘤患者肠道菌群、胆汁酸代谢、基因表型等与患者免疫状态的相关性，从代谢组学、肠道微生物、分子层次上发现了一系列区别HCC和ICC的分子标志物，极大地提高了ICC、HCC的临床诊断效率，对于肝胆肿瘤的临床管理决策意义重大。
2.2靶向治疗相关的分子标志物
(1)血管内皮生长因子:血管内皮生长因子基因属于PDGF/血管内皮生长因子家族。(2)MET基因:MET基因的突变或扩增将持续激活c-MET信号，使细胞增殖失控，促进肿瘤转移。(3)PI3K/mTOR信号通路:与PI3K/mTOR信号通路相关的基因包括PIK3CA、PTEN、STK11、TSC1、TSC2、mTOR等。它是肝胆肿瘤中最重要的信号通路之一。(4)ERBB2基因:ERBB2(也称为HER2/neu)基因属于人表皮生长因子受体家族。
3结论
结合HCC患者基因表达、突变水平，推荐将HCC分为增殖型和非增殖型。增殖型HCC一般具有乙型肝炎病毒感染的背景，且甲胎蛋白很高，肿瘤进展更快、恶性程度更高，患者预后更差。非增殖型HCC一般是由于丙肝病毒感染或酒精性肝病所致，患者预后相对较好。
4、展望
《肿瘤临床实践指南》NCCN新版肝胆肿瘤指南是建立在最新的循证医学上的临床指导，系统地展示了胆管癌最新诊疗方案。目前国内外多以NCCN指南作为基础开展胆管癌的诊治，诊疗效果已得到了显著的改善。外科手术作为目前胆管癌唯一可能的治愈方式，在胆管癌治疗过程中具有重要的地位，但肿瘤综合治疗的理念更为重要；对于胆管癌的诊治应常态化采取MDT的诊疗模式，手术治疗结合辅助治疗可有效地改善胆管癌患者预后。总体而言，胆管癌的诊治效果仍然不令人满意，相信随着对胆管癌生物学行为认识的不断深入，胆管癌患者基因和蛋白组信息检测的常态化，胆管癌诊疗方案的持续改进和临床研究的深入开展，个体化精准治疗将成为可能，以提高胆管癌的综合诊治水平。
参考文献
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