吴正芳
白银市第二人民医院 甘肃省白银市 730900
摘要：随着经济的发展，医学行业发展迅速，总结临床药师在普外科开展药学服务的经验，探索药师参与临床药物治疗实践模式。方法:从药物重整、药物不良反应的发现及处置、药物治疗方案的参与制定三方面分享临床药师在普外科参与药物治疗的典型实例并进行分析。结果:临床药师通过药物重整提高了患者用药的准确性和有效性，通过及时发现肝素引起的血小板减少症并停药避免了患者发生出血不良事件的风险，参与制定抗感染方案使得患者切口感染得到迅速而有效的控制。结论:临床药师深入病区开展“以患者为中心”的药学服务，提高了患者用药安全性及合理性，对提高临床医疗质量具有重要的作用。
关键词：临床药师；普外科；药学服务
引言
在医院药学发展的新形势下，医院药学部门的工作内容从局部的药品管理转向了合理用药的全面系统管理。现代医院药学工作重点已从传统的以药品供应、制剂、药品调剂为重点工作转变为以保障患者用药安全有效为重点工作。在现代药学服务模式转变形势下，临床药师应更好地开展患者用药监护工作，不仅有助于提高患者治疗效果，减少药品不良反应发生，同时有助于医院控制药品费用，提高医院运营状态，提升药师在医院的影响力，体现药师自身的专业价值。
1对慢病患者的治疗药物进行药物重整
病例：患者，女，73岁，以“右侧颈前肿物2个月余”于2019年12月19日收入院，既往有高血压病史20年，糖尿病病史20年，冠心病病史10余年，脑出血病史10年，入院诊断为：双侧结节性甲状腺肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压病、脑出血。入院后临床药师对患者进行药学问诊，得知患者入院前服用多种药物包括奥美沙坦酯片20mg，1次/日；替米沙坦片20mg，1次/日；酒石酸美托洛尔片12.5mg，1次/日；苯磺酸氨氯地平片5mg，1次/日；盐酸二甲双胍片0.5g，2次/日；阿卡波糖片50mg，2次/日；阿卡波糖胶囊50mg，2次/日；阿司匹林肠溶片100mg，1次/日。与医师商议后，临床药师对患者用药进行重整。该患者药物重整结果如下：①患者有冠心病史10余年，服用阿司匹林进行抗血小板治疗。患者患有双侧结节性甲状腺肿，需要行甲状腺手术。阿司匹林为非甾体类抗炎药，小剂量的阿司匹林有预防血栓形成的作用，在心血管事件的一级预防和二级预防中具有重要应用。但阿司匹林是外科有创操作的潜在危险因素，其抗血小板作用在围术期会干扰机体的正常凝血，会增加围术期出血量，增加消化道出血、颅内血肿、术后贫血等相关并发症的发生率，需要评估是否停用。但该患者已停服阿司匹林1周，可以进行手术。②患者有高血压病史20年，服用奥美沙坦酯、替米沙坦、酒石酸倍他乐克、苯磺酸氨氯地平进行降压治疗。2017版《高血压合理用药指南》中指出：联合用药应避免使用同一类药物。其中奥美沙坦酯和替米沙坦都属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，均可以用于治疗高血压，但二者药理作用相同。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的不良反应主要有：血肌酐升高、高血钾、心动过速等，同服可能达不到良好的降压效果，还有可能使不良反应发生率增加。与患者沟通，只服用其中一种即可。③阿卡波糖片和阿卡波糖胶囊主要成分均为阿卡波糖，区别在于剂型不同。片剂受外界空气、水分、光线等影响较小，化学性质更稳定。胶囊剂可掩盖药物的不良嗅味，且能在目标位置快速起效，提高生物利用度。两种药物剂量相同，选择其中一种服用即可。稳定的血压、血糖水平能帮助患者术后更好恢复。患者住院期间血压控制在135/80mmHg左右，血糖控制在空腹7.5-8mmol/L、餐后血糖10-11.8mmol/L，病情平稳，未诉特殊不适。
2临床药师在普外科开展药学服务的实例分析
2.1经验用药技巧，合理轮换抗菌药物
在临床治疗中，医生往往根据患者的疾病特点及感染部位经验选用抗菌药物，在初始药物治疗效果不好且没有细菌学标本作参考的时候，需要选用其他的抗菌药物来替换，这时，选择合适的抗菌药物替换非常重要，不仅能控制感染提高治疗效果，而且还延缓了耐药菌的产生。如:腹腔感染的患者，细菌对三代头孢耐药，很有可能产生了ESBL(超广谱β-内酰胺酶)，轻症可以选用头霉素类的头孢美唑、头孢西丁等，重症可以选用碳青霉烯类，如果细菌对三代头孢及其酶抑制剂、头霉素类均耐药，有可能是产生了AmPC(头孢菌素酶)，而碳青霉烯类仍然为首选。再如，细菌对碳青霉烯类耐药，经验用药可以选喹诺酮类等等。当然，经验用药只是在病原菌未明确的情况下选择，病原菌一旦明确，就必须根据药敏结果合理选择抗菌药物。
2.2不断提高自身业务水平
在临床工作中，为了保证用药安全、有效、经济，临床药师应注意收集药品的新信息，不断提高专业知识水平，更新药学知识，大量阅读专业书籍和期刊。最起码要对普外科常用药的适应证、用法用量、禁忌证、ＡＤＲｓ、药物相互作用、注意事项、药动学、药效学等有充分的了解，并能灵活应用。普外科医师大多关注药物的治疗作用，对药物相互作用、ＡＤＲｓ等方面不是很关注也不是很熟悉，所以临床药师能够在这些方面给予医师支持。此外，临床药师还应学习临床医学知识，只有这样才能参与临床治疗，指导病人安全、有效、合理地使用药物。对普外科的诊疗常规以及新的指南和进展都要有所了解，才能与临床医师进行更好的沟通。
2.3 用药教育
临床药师通过加强对病人的用药教育，从而增加病人的用药依从性 。例如：某病人大便后发现便中有一圆形红色片状物，像是一个完整的药片，于是拒绝再次服用硝苯地平控释片，并投诉医院卖假药。临床药师耐心地向病人解释：多沙唑嗪是控释片，一种新型制剂，服药后在大便中发现的药片样物质，是药物的不溶性骨架空壳，药物已在体内释放出，发挥了药效。经过多次沟通，病人接受临床药师建议，继续服用硝苯地平控释片，病情最终得到了好转。又如，当病人服用 α 受体拮抗剂时，临床药师会交代病人注意事项：如从卧位或坐位突然转向立位时可能会发生眩晕、轻度头痛甚至晕厥，出现这些症状时应躺下，然后在站立前稍坐片刻以防症状再度发生。多数情况下，在治疗初期可能发生这种现象，而连续用药阶段不会再发生该反应。
结语
临床药师在普外科开展药学服务的经验是专职临床药师固定融入到病房医护群体中，参与查房、病历讨论、治疗医嘱调整等，对不合理用药及时干预。尽管临床药师存在缺乏临床知识和临床经验问题，但只要努力学习，拓宽药学和医学知识，不断提高理论水平和实践技能，与医师、护士密切配合、优势互补，合理定位，在当前临床药学发展的有利环境下，一定能够推进临床药学的快速发展，最大程度地发挥药学服务的潜力，保证病人安全、有效和经济用药。
参考文献
[1]李博宇，邱爽，于晓佳，等.临床药师在普外科开展药学服务的实例分享及体会[J].中国药师，2016,19(12):2286-2289.
[2]许德荣，李书纲.外科术前是否停用阿司匹林的研究现状[J].中华骨与关节外科杂志，2014(2):163-165.
[3]国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2017,9(7):28-126.