吴春晓1 于欣2 杨爱国3 孟国瑞4 江玉霞5
1河北省中医院 河北 石家庄 050000；2石家庄市儿童医院 河北 石家庄 050031；3滦州市人民医院 河北 唐山 063700；4石家庄市栾城区中医院 河北 石家庄 051430 ；5涉县中医院 河北 邯郸 056400
缺血性肠病是一种肠道缺血性疾病，是指由于各种原因导致结肠某肠段血供减少,不足以维持细胞正常代谢而引起结肠缺血的疾病状态[1]。直接因素是由于肠壁血流灌注不良，不能满足代谢需求。引起缺血性肠病的间接原因很多，其病理基础是血管病变和血流灌注不足。缺血性肠病以腹痛、腹泻及便血为临床主要表现，病情严重的患者甚至可能导致肠穿孔、肠坏死、腹膜炎、感染性休克等危及生命。临床大部分患者是一过性的非坏疽型的缺血，经过系统的保守治疗就可以痊愈。少部分病情严重的患者，可能因为导致结肠坏死、穿孔甚至多脏器功能衰竭而死亡。缺血性肠病多发生于老年人，尤其是老年女性，患者伴有严重的原发性疾病。临床可分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和缺血性结肠炎。其中，缺血性结肠炎最为多见。美国的一项自1976年以后的流行病学调查发现，缺血性结肠炎近年来发病率呈升高趋势。
缺血性结肠炎的临床表现主要为腹痛、便血、腹泻，腹痛以持续性胀痛为主，位置常常固定不变。随后可能出现肠坏死和腹膜刺激征，如肠鸣音减弱或消失、反跳痛、板状腹等。部分患者也可能伴有恶心呕吐、腹胀、便秘等非特异性消化道症状[2]，内镜下常见表现为黏膜充血、水肿、黏膜下出血，血管网消失，可有部分黏膜坏死，随之伴有黏膜脱落，溃疡形成。
由于缺血性结肠炎病理基础是肠壁血流灌注不良，因此，治疗该病的关键是早期恢复或建立肠管血液循环，这一因素直接影响患者预后。目前，药物治疗是缺血性结肠炎的首选治疗方案。临床多采用抗菌、抗凝、血管扩张剂等联合治疗。
我们在前期临床观察中发现，缺血性结肠炎患者的纤维蛋白原明显升高，在经过以补气活血化瘀为治则的治疗后，纤维蛋白原有较大程度的降低，纤维蛋白原是反映凝血状态的重要指标，治疗前后纤维蛋白原的变化，表明补气活血化瘀法能够有效改善凝血状态。
在我国传统医学领域，并没有缺血性结肠炎这一病名。根据临床表现，缺血性结肠炎可归为“腹泻”、“腹痛”、“便血”、“便秘”等范畴。刘启泉教授重视的辨病与辩证相结合的理论，在缺血性结肠炎的诊断治疗中也同样具有重要的意义。辨病即辨明具体的病种，这里所论的辨病，既是中医的辨病，又有西医的辨病。首先要辨明西医是什么病，属于中医哪个病的范畴，再辨证，利于疾病早期诊断，避免误诊误治。目前，疾病诊断越来越多引入现代科技手段，很多医学检测手段可以看作是中医四诊的深化和扩展，对证型的判定具有辅助作用。
缺血性结肠炎患者大多为老年人，气血衰退，气虚血亏，《仁斋直指方·血荣气卫论》说：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”阐述了各种状态下气与血的关系，其中气虚而气机郁滞导致血行瘀阻是最常发生的气血关系异常的表现。“气为血之帅”，气虚则推动无力，导致血行不畅，艰涩困难，日久成瘀，此为“久病多瘀”。
血脉瘀阻，血溢脉外，故见出血；血瘀不行，不通则痛，故见腹痛；其中气虚作为病因，导致血瘀出现，可以视为“因虚致瘀”。反之，“瘀”又作为病理产物，影响气的生化，加重“气虚”。结合缺血性结肠炎镜下黏膜片状充血、水肿、瘀斑、伴有明显糜烂，肠黏膜血管网消失，病变黏膜与正常黏膜分界较清楚，重症患者局部可见出血性溃疡、黏膜结节、部分肠段可明显狭窄[3]，均为气滞血瘀表现，辨病与辨证相结合，因此，基于对这一病机的认识，治当补气活血，化瘀通络。
根据这一治则，我们拟定补气活血化瘀方治疗缺血性结肠炎，效果明显。全方组成：黄芪60g，党参30g，当归6g，茯苓9g，白术9g，生地6g，川芎6g，赤芍6g，桃仁6g，地龙3g，红花3g，甘草6g。黄芪、党参为君药，功在补益脾胃元气，因“脾胃为后天之本，气血生化之源”，故扶助脾胃以助气血化生，气学充足则运行调畅，瘀滞不存，脉络通畅；白术、茯苓、当归助君药黄芪、党参补益脾胃之气，当归亦有养血活血之效，此三味为臣药；赤芍、地龙、生地、川芎、桃仁活血祛瘀，行气通络，共为佐药，佐助君药、臣药补气活血化瘀功效；甘草调和诸药。结合现代药理，黄芪有增强小肠（主要是空肠）运动和平滑肌紧张度的效应[4]，并且有促进小肠氧化代谢的作用[5]。有研究表明，党参多糖以外的其他糖类成分可能含有多种或多类抗胃黏膜损伤的活性成分。动物试验表明当归水煎剂口服能延长大鼠血浆凝血酶时间及凝血活酶时间，当归具有抗血栓形成的作用。茯苓对家兔离体肠管有直接松弛作用，对大鼠幽门结扎所形成的溃疡有预防作用。王琳琳研究发现了赤芍总苷可显著降低血小板聚集和红细胞聚集，降低全血黏度，减少血栓的生成。川芎所含有的川芎嗪和阿魏酸均具有较好的抗血栓形成的作用。实验研究结果表明地龙具有较好的抗栓抗凝溶栓降纤等药理作用，地龙体内的某些游离脂肪酸亦有一定的抗凝血作用。桃仁的醇提取物有抗凝血作用和弱的溶血作用，其所含三油酸甘油酯具有抗凝血活性，改善血液流变的作用。
参考文献：
[1]Brandt LJ,Feuerstadt P,Longstreth GF,Boley SJ;American College of astroenterology.ACG clinical guideline:epidemiology,risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015;110:18-44;quiz 45[PMID: 25559486 DOI:10.1038/ajg.2014.395]
[2]Orihashi K.Mesenteric ischemia in acute aortic dissection[J].Surg Today,2016,46(5):509-516.
[3]Fenster M,Feuerstadt P,Brandt LJ,et al.Real-world multicentre experience of the pathological features of colonic ischaemia and their relationship to symptom duration,disease distribution and clinical outcome[J]. Colorectal Dis,2018,20(12):1132-1141.
[4] 杨德治,等.黄芪对小肠电活动的影响[J].中国中西医结合杂志,1993,13(10):616.
[5] 李绍芝,等.黄芪对在体小肠和离体小肠黏膜耗氧量的影响[J].湖南中医学院学报,1996,16(2):44.
作者简介：吴春晓，女，1981年出生，副主任医师，从事肛肠疾病临床及研究10余年。
[基金项目] 河北省中医药管理局项目（2016-023）：补气活血化瘀法治疗慢性缺血性结肠炎的临床观察及理论初探。