孙亚慧
上海市宝山区中西医结合医院 上海 201900
摘要： 目的 探讨恒温双套管持续冲洗在低位性结肠癌吻合口瘘护理措施中的具体实施和临床疗效，保障双套管冲洗彻底并促进患者的快速康复。方法 选择医院2019年1月至2020年8月低位性结直肠癌术后留置双套管并进行冲洗的患者50例，根据双套管冲洗治疗方法，随机分为对照组A组：25例（常规双套管冲洗不进行加温控速）；B组25例（加温冲洗液进行冲洗，并使用三通连接管调节冲洗速度），通过对比两组术后相关指标，并根据患者是否出现冲洗后腹腔不适感和腹腔冲洗后导管的清洁度进行相关因素的临床研究分析。结论 采用恒温35℃~36℃恒温并使用三通管调节冲洗双套管对低位性结直肠癌术后吻合口漏的发生率大大降低，患者住院时间明显缩短，术后因吻合口漏感染的并发症发生率明显下降。
关键词：腹腔双套管冲洗；恒温；三通管控制速度；并发症；感染；
2010年，直肠手术吻合口漏由国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定义为：在结肠—直肠或结肠—肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通（包括重建直肠储袋缝合线部位的漏，如J-pouch）以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿。[1]吻合口是否出现漏的情况与肿瘤肛缘距离关系密切。肛缘距离＜5cm可将吻合口漏风险提高8倍余。[2]低位性直肠癌患者术后使用自制双套管连续冲洗，有利于降低患者吻合口漏的发生概率。
临床上室温的生理盐水（室温26℃测得生理盐水温度10℃~13℃之间）进行双套管持续快速冲洗，患者常出现腹胀、腹痛、低体温、心率加快的症状。本次研究的目的在于在保障低位性结肠癌患者常规进行双套管腹腔冲洗的情况下，应用护理手段缓解患者的不适症状，从而提升患者的舒适感及满意度，加速患者的术后康复，降低并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 病例资料 选取2019年1月至2020年8月低位性结直肠癌术后留置双套管并进行冲洗的患者50例，年龄60~88（平均74±14）岁。 随机分为两组，实验组25例，平均年龄（82±6）岁，低位性结肠癌术后使用双套管腹腔冲洗，将冲洗液加温至（35~36℃）[3]
1.2 试验方法
本研究组的病人均为低位性结肠癌术后早期需要双套管冲洗的患者，低温冲洗导致患者出现腹痛、腹胀、腹部痉挛、低体温等不适主诉。甚至在低温环境下患者时常出现血凝块堵管的现象。
1.2.1 研究组方法 采取恒温仪器调节冲洗生理盐水，将生理盐水加温至35℃~37℃。使用三通管连接双套管内芯端管路并连接冲洗液，使用墙壁低负压吸引器连接双套管较粗的一段。冲洗患者双套管时，旋动三通管，使冲洗液与双套管连通，滴入35℃~36℃的冲洗液冲洗30S后旋动三通管，使三通管与吸引管相通，进行彻底的吸引。如此每1小时进行一次间断冲洗，并持续低负压吸引，见图一、图二、图三。
1.2.2 对照组方法 使用正常温度的冲洗液直接连接内芯端管路，墙壁低负压进行双套管持续吸引。
1.3 观察指标
早期观察患者因冲洗出现不适症状的比例；后期观察导管出现血凝块的比例以及导管的感染指标。
1.4 双套管管道的管理 （1）将双套管双固定于患者床单位或腹带边缘，固定后导管预留长度适合患者活动的最大范围。（2）为了减少吸引管进入空气中的细菌污染腹腔，可在三通管通气入口处用消毒纱布包裹，以达到过滤空气的作用，但不可影响通气。[4]（3）引流的负压值为10~20kPa，冲洗液采用无菌生理盐水。[5]（4）冲洗时进水管杜塞多由于管道扭曲所致，应提醒病人及家属多留意。出水管的堵塞多由于异物杜塞所致。[6]可加速冲洗液，并交替旋转三通管进行冲洗，或使用注射器冲洗乳胶管，如上诉方法均无法解决应及时告知医生以便更换管路。
1.4 统计学方法
应用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，P＜0.05提示有显著差异。
2 结果
2.1 比较两组患者不适症状发生比例
研究组患者的不适症状发生比例明显低于对照组患者的发生比例。详见表一。
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2.2比较两组患者导管冲洗效果
对照组进行不加温常规持续冲洗，发生堵管例数3例，研究组进行加温间断冲洗发生堵管例数4例。在拔管时间上对照组冲洗平均拔管时间为9.5天，研究组平均拔管时间9.7天。详见表二。
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患者出现堵管分析原因，拔管后检查导管堵塞处，因引流液或组织而产生堵管的例数为5例，因导管尖端脱出引流位置折叠而堵管的为1例。
患者舒适度对比，对照组由于低温持续冲洗，持续冲洗造成患者不适而中断冲洗的病例数达6例。而研究组使用加温生理盐水间断冲洗，更方便术后患者下床活动，未出现因冲洗不适而导致中断冲洗的病例。
3 结果对比
术后早期冲洗，患者出现吻合口漏的风险也会随之大大降低，低温冲洗液进行双套管持续冲洗时，患者往往出现腹部痉挛或腹痛的症状，加温冲洗可提高患者的舒适度，降低腹部痉挛的发生率。间断冲洗符合患者下床活动的规律，方便患者进行术后康复，降低患者因长期卧床冲洗导致的不适感。
4 讨论
吻合口瘘的发生存在诸多危险因素，吻合口瘘的分级方法，2010年，ISREC提出，将吻合口瘘分为三级，详见表三。[7]A、B级吻合口瘘均可采用本次研究组方法进行护理防治工作，C级吻合口瘘通常采用手术方式解决。
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而传统方式的室温冲洗液进行持续性双套管冲洗带给患者的不适感和局限性较大。有研究表明低温使得前卫蛋白原作用减弱因而导致凝血酶原生成不足，从而抑制了血液凝固[8]，促进患者吻合口的出血，延长患者的拔管时间。直肠温度＜34℃可能导致免疫力降低、寒颤、且有助于心脏病和糖尿病昏迷，提高冲洗液的温度，控制在35℃~37℃经济有效的降低患者腹腔冲洗并发症的发生。间断冲洗为患者早期下床活动预留时间，也可预防患者因长期冲洗，观察不到位而出现的腹胀情况。从本次研究的临床病例上看，间断冲洗和持续冲洗的效果相差细微，而使用三通管间断冲洗为患者带来的舒适度却显著提升。
循证依据：
[1]Rahbari NN,Weitz J,Hohenberger W,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer[J].Surgery,2010,147(3):339-351.DOI:
10.1016/j.surg.2009.10.012
[2]Shinji S,Ueda Y,Yamada T,et al.Male sex and history of ischemic heart disease are major risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection in
Patients with rectal cancer[J].BMC Gastroenterol,2018,18(1):117.DOI:10.1186/s
12876-018-0846-3.
[3]陈慧，许瑛，叶芬芳.两种温度冲洗液及护理干预用于经尿道前列腺等离子双击电切术中的效果观察[J].中外医学研究，2018，39（13）：76-78
[4]周静，杨亚南，潘立茹.持续腹腔双套管冲洗的感染控制管理[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2412-2413
[5]赵旭鹏，李英杰，王墨飞，等.恒温下持续双套管冲洗引流对结直肠癌术后肠瘘患者感染控制效果的影响[J]中华普外科手术学杂志，2019，12（13）：625-627
[6]高良荣，孔令环，周丽梅.管道护理在为爱术后吻合口漏病人中的应用体会.肠外与肠内营养，202027（1）61-64.
[7]Rahbari NN,Weitz J, Hohenberger W, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum：a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer[J],2010,147(3):339-351. DOI:10.1016/j.surg. 2009.10.012.
[8]Diflerding JA, Underwood SJ. Trauma induces a hypercoagulable state that is resistant to hypothermia as measured by thrombelastogram. American J Surgery , 2011,201( 5) : 587-591.