刘朝权
四川省绵阳市三台县龙树镇中心卫生院 四川绵阳 621109
心脏对人体而言犹如汽车的发动机，心脏通过持续泵血为人体重要组织、器官等供氧供血，确保各项组织器官正常功能发挥。冠心病是冠状动脉粥样硬化心脏病的简称，也是最常见的心血管内科疾病之一。冠心病的发生可使得心肌出现供血、供氧不足，出现心绞痛、活动功能受限等表现，造成患者生活质量低下。针对冠心病主要采取药物治疗，通过药物稳定病情，避免患者发生心血管意外。那么冠心病患者在二级预防用药选择方面有哪些选择？具体选择中又该注意哪些问题呢？以下将对这些问题予以分析。
1、冠心病预防分级及其预防措施包括哪些？
目前针对冠心病的预防包括三种等级，如果个体本身没有患冠心病，也就没有得病之前的预防称为一级预防。如果是个体已经明确诊断为冠心病，此时如果不用药控制病情，病情会进一步发展，存在心绞痛、心肌梗死可能，这种情况下的预防称为二级预防。如果冠心病患者发生过心绞痛、心肌梗死，患者存在心律失常、心力衰竭、猝死等风险，此时对患者开展的更高级别预防称为三级预防。根据预防分级，一级预防中因为个体本身没有患冠心病，采取预防措施以非药物方法为主，比如健康生活、科学饮食、增加体育锻炼，对于具有潜在冠心病影响因素的应做好影响因素干预，比如戒烟戒酒、高血压需要合理控制血压水平、糖尿病患者需要合理控制血糖等。对于冠心病的二级预防，考虑到患者已经患有冠心病，需要通过服用控制冠心病的药物预防病情进展、恶化，从而延长患者生存时间，提高生活质量。三级预防较二级预防更严格，通常需要进行介入治疗，心脏搭桥等更多的综合预防措施，兼顾用药与手术方法等。
2、冠心病二级预防用药有哪些？
当前对于冠心病的二级预防主要采取用药治疗与预防，使用的药物主要有抗血小板药物、他汀类药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
3、冠心病二级预防用药应注意哪些问题？
3.1抗血小板药物
冠心病患者日常服用的阿司匹林、氯吡格雷等均属于抗血小板药物，这些药物能够抑制血小板的聚集，对于没有用药禁忌的冠心病患者应坚持长期用药，阿司匹林主要采取口服方式，每天1次，用药剂量控制在75-150mg。胃肠道出血、过敏是主要不良反应，如果耐受性较差的可替换为氯吡格雷。
如果冠心病患者存在阿司匹林禁忌症或者患者实施了动脉支架植入手术，此时可服用氯吡格雷，每天1次，每次75mg，当然用药过程中也可能出现头痛、胃肠道反应、出血、感觉异常等问题，个别患者在用药过程中可出现荨麻疹、皮肤瘙痒等问题。
冠心病患者没有实施支架植入术，任意选择阿司匹林或者氯吡格雷都可以；而对于已经做了支架植入术的冠心病患者，为了保证病情稳定，通常需要采取阿司匹林与氯吡格雷联合用药方法，且用药时间通常需要持续1年，用药过程中必须要遵医嘱用药，不能自己随意中断用药。
3.2他汀类药物
他汀类药物可以帮助患者调节血脂，改善动脉粥样硬化过程，对预防与缓解心肌梗死具有重要价值。常用的他汀类药物较多，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等。最新的研究指出他汀类药物可对血小板聚集产生抑制，改善血管内皮功能以及抗炎等作用，这些可帮助患者稳定斑块，延缓血管进一步损伤出现的动脉粥样硬化斑块进展速度。
没有禁忌症的患者需要长期用药，通过血脂检测后应保证低密度脂蛋白胆固醇含量不超过2.60mmol/L。
他汀类药物在使用期间，患者需要定期前往医院复查，一方面是了解患者的血脂指标情况，另一方面是判断患者是否出现肝损伤。通过观察如果患者各项肝功能指标正常，血脂控制合理，则患者可坚持服用。如果出现了严重的肝功能损伤，此时应遵医嘱更换其他他汀类药物，同样的需要做好监测。
3.3硝酸酯类药物
硝酸酯类药物能够扩张血管，并对血小板聚集和黏附等产生抑制，可抗血栓形成。冠心病患者通过硝酸酯类药物的服用可改善冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛。常见的如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，前者为短效药，后者为长效药。硝酸酯类药物使用期间可能出现面色潮红、头痛、心率加快等不良反应。
需要注意的是硝酸甘油采取舌下含服的方法，不能直接口服，用药后2-3min可发挥药效，5min后根据用药情况可重复使用，确保心绞痛有效缓解，最大用药剂量为3片，如果疼痛无法缓解，应快速前往医院治疗。
3.4β受体阻滞剂药物
β受体阻滞剂药物也是冠心病二级预防治疗中的常用药物，β受体阻滞剂药物可抑制心肌收缩力，减慢心率，改善心肌缺血缺氧，缓解冠心病心绞痛问题。有研究证实使用β受体阻滞剂药物可降低稳定性心肌梗死患者的死亡率。常用的β受体阻滞剂药物如比索洛尔、美托洛尔等。
β受体阻滞剂药物使用过程中应注意禁忌症问题，如支气管哮喘、严重支气管哮喘、心动过缓等，具体选择过程中应遵医嘱。对于没有禁忌症的患者可长期服用。如果患者是血管痉挛性心绞痛，此时应避免服用β受体阻滞剂药物，此外，β受体阻滞剂药物与非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用时应谨慎，防止出现心脏抑制问题。
3.5ACEI或者ARB类药物
对于冠心病合并左心室肥厚患者，冠心病心肌梗死、左心室功能不全、心力衰竭或合并糖尿病、高血压、肾脏疾病者，可选择ACEI类药物治疗。常用的ACEI类药物如依那普利、雷米普利、西拉普利、贝那普利、群多普利、莫西普利等。如果患者对ACRI药物耐受性较差，此时可选择ARB类药物，常用的比如氯沙坦、缬沙坦等。
ACEI或者ARB类药物不仅仅是用于高血压的治疗，目前的研究证实ACEI或者ARB类药物能够对冠心病可能引起的心、脑、肾等重要器官损害发挥预防作用，部分研究已经证实ACEI或者ARB类药物可降低冠心病患者心源性死亡率，降低冠心病患者的死亡率，延缓冠状动脉粥样硬化病情进展。对于没有禁忌症的冠心病患者需要长期服用ACEI或者ARB类药物。
如果冠心病患者存在严重的肾功能不全、药物过敏、妊娠期或者哺乳期妇女、肾移植等情况，此时不能使用ACEI或者ARB类药物。
根据以上的分析可知，冠心病随着预防等级的提升，其所需要采取的方法、投入的经济以及产生的效果均是不同的，其中一级预防最关键，而三级预防不仅需要大量投入，同时预后也较差。虽然冠心病目前还不能治愈，而且冠心病的治疗过程很复杂，但是冠心病患者需要严格遵医嘱服用上述药物，且需要长期坚持用药，通过不同作用机制药物的综合服用，帮助患者稳定病情，延缓病情发展速度。