黄昊
（宜宾市第二人民医院消化内科 四川宜宾 644000）
消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。以往认为该病在儿童中少见，但随诊诊断技术的进步，尤其是消化内镜在儿科的普及应用，该病的检出率明显上升。消化性溃疡是病因繁多，与发病有关的因素有胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，均可促发溃疡发生。胃、十二指肠溃疡穿孔(perforated gastroduodenal ulcer，PGDU)大部分是继于胃十二指肠溃疡病之后而发生的严重并发症， 其发病率及危险性都相当高，是临床较常见的急腹症。 本病发病急、变化快，若此时诊断失误，出现误诊，会导致急性腹膜炎的不断发展，产生剧烈疼痛及大量液体渗出，导致血容量下降，严重时可致休克，电解质平衡紊乱，造成患者生命危险。
胃肠道风险主要包括：高龄（年龄≥60周岁）胃肠道溃疡病史，存在其他合并症（如糖尿病、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管病变等），合并应用抗血小板聚集药物、抗凝药物、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等，慢性肾功能不全及血液透析患者，合并Hp感染等。心血管风险主要包括近期是否有急性心血管事件或糖尿病等高危因素。
主要的病因有：
胃酸一胃蛋白酶分泌增加导致胃肠粘膜自我消化
不同部位的Hp感染引起溃疡的机制有所不同。在以胃窦部感染为主的患者中，Hp通过一系列机制诱发胃窦部的高酸分泌状态，极易诱发十二指肠溃疡。而以胃体部感染为主的患者中，Hp直接作用于壁细胞并引起炎性反应、萎缩，导致胃酸分泌减少，以及胃黏膜防御能力下降，从而造成胃溃疡，甚至增加胃癌的风险。而感染Hp的人群中仅15%发生消化性溃疡，说明除了细菌毒力，遗传易感性也有一定作用。
1910年，Schwarz教授提出，无酸无溃疡（No acid ， no ulcer）概念后，使我们对溃疡的认识大大提高了一步。在随后的几年里，抑酸治疗一直成为消化性溃疡的重点。从60年代的中和胃酸治疗，如小苏打，氢氧化铝，复方氢氧化铝；到70年代发现H2受体阻断剂（H2RA），如西咪替丁，雷尼替丁；到90年代质子泵抑制剂（PPI）制剂奥美拉唑的诞生。无不见证着人类在对抗消化性溃疡中做出的努力。直到现在，我们仍然采用抑制胃酸或中和胃酸的药物治疗溃疡，很多患者的溃疡得以愈合，生活质量也大大改善。但仅仅采用抑酸治疗不能解决所有问题。
幽门螺旋杆菌感染
传统观点认为，在胃内如此低pH的情况下，是不可能有细菌定植的。但是，Hp却异军突起，用它特殊的技能冲破重重阻碍，定植黏膜，引起溃疡。原因主要分为两大方面，即Hp的定植因素和侵袭因素。（1）定植因素：Hp为自己订制了天然的潜水艇——氨云：Hp有一种特殊的技能，即产生尿素酶，它可以将尿素氮分解，产生铵根（NH4+），铵根就像一坨氨云，笼罩在Hp周围，因为胃酸中的氢离子也带正电荷，同性相斥，氨云犹如一台天然的潜水艇，护送Hp层层深入，定植黏膜。（2）侵袭因素：Hp定植后，可产生一系列侵袭因素，削弱屏障，腐蚀黏膜，形成溃疡。
澳大利亚的Warren和Marshall教授发现了Hp，并提出“无Hp无溃疡（No Hp ， no ulcer）”，两位教授因此获得2005年诺贝尔奖。根除Hp已成为目前消化性溃疡的治疗常规，因此说这是溃疡病认识上的第二次飞跃。
然而，Hp发现后，诞生了一系列经典学说，最被广为推崇的就是——“漏屋顶学说”（leaking roof theory）。它把存在炎症，被Hp感染后的胃黏膜比喻为漏雨的屋顶，由于黏膜受损，导致H+（酸雨）反向弥散，黏膜进一步损伤，溃疡形成。在给予抑酸药治疗后，胃酸抑制，溃疡愈合，但只能获得短期的疗效，因为终究没有把漏雨的屋顶修好，没有改变溃疡病的病程。只有根除Hp，修好漏雨的屋顶才能长期防雨，即达到溃疡病治愈的目的。
药物因素如阿司匹林、肾上腺皮质激素等
NSAIDs药物可透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子，造成线粒体损伤，使黏膜细胞间连接的完整性被破坏，上皮细胞膜通透性增加，激活炎性反应，促使溃疡形成；主要是NSAIDs药物抑制了环氧合酶1（COX-1），减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素的合成，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，进一步损伤黏膜上皮，导致溃疡形成。
NSAIDs相关消化性溃疡的管理核心是个体化分层次用药是治疗的基础——合理权衡胃肠道风险和心血管风险。
另外还有一系列因素，比如遗传因素，精神因素：学习负担过重，与同学人际关系紧张等；食物饮食：辛辣、过酸、喜食冷饮、暴饮暴食等以及部分饮料。
消化性溃疡的治疗，溃疡愈合质量是关键
尽管目前消化性溃疡的愈合率很高，但复发问题仍未完全解决。即使采用PPI联合Hp根除，1年复发率仍达27%。因此，Tarnawski教授提出了溃疡认识的第三次飞跃，即提高“溃疡愈合质量”，其核心是：溃疡的愈合不仅需要大体上愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能.之所以提出这一概念是由于，研究者发现，溃疡常规治疗后，虽然在内镜检查下显示愈合，但却往往存在组织学和超微结构的显著异常，表现为黏膜层变薄，大量无功能结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱，黏膜对攻击因子的防御能力低下，溃疡易复发。普通内镜无法区别愈合质量的好与坏，采用色素内镜、超声内镜和病理组织学检查，可对溃疡愈合质量进行评价。
双联抗血小板药物——阿司匹林联合氯吡格雷治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）、药物洗脱支架（DES）置入术后治疗的基石。然而双联抗血小板药物治疗法发生消化道出血几率显著高于单用 1 种抗血小板药物，风险增加 2 ～3 倍。
如果对于非 ACS 的患者发生活动性出血，则需要停用直至症状稳定。但对于ACS、裸金属支架置1个月内、药物洗脱支架置入6个月内患者，因其血栓风险高，故应尽量避免完全停用抗血小板药物；如果出现严重消化道出血威胁生命时，应在消化道出血停止后1到2天内恢复使用氯吡格雷，然后根据消化道损伤的程度在1至2周内恢复使用阿司匹林。不能完全停用抗血小板药物时，应将药物改为阿司匹林+PPI。而从剂型上来说，阿司匹林普通片、肠溶片、缓释片均可造成胃肠道损伤，并无明显差别；对胃肠道损伤高危人群，可预防性使用 PPI，但对于低危患者，不推荐常规使用PPI。
作者信息：黄昊（1986.11——），男，四川宜宾人，本科，主治医师，研究方向：胃肠疾病