宁 艳 王庆喜（通讯作者）肖梅玉
昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院 云南昆明 650118
［摘要］目的 探讨简易负压治疗在妇科肿瘤患者的术后脂肪液化伤口中的应用效果。方法 采用方便抽样方法，2019年7月-2020年7月在云南省某三甲肿瘤专科医院伤口造口专科门诊的300名妇科肿瘤患者进行研究。统计结合简易负压治疗的换药方法缩短肿瘤患者术后伤口愈合的时间和节约治疗费用。结果 简易负压治疗充分引流创面的渗液，负压状态可促进肉芽生长，缩小伤口创面。 结论 简易负压治疗具有操作简单、制作方便，能明显缩短肿瘤患者术后伤口愈合的时间，节约治疗费用的优点。
［关键词］负压治疗；妇科肿瘤；脂肪液化；伤口护理
恶性肿瘤的发病率逐年上升，手术治疗仍是首选治疗方法之一，脂肪液化是手术切口周围的脂肪堆积，脂肪细胞受到热损伤发生变形坏死的情况，同时切口部位受到挤压等原因使血液循环出现问题，脂肪组织出现无菌性坏死的情况[1] 。妇科恶性肿瘤患者根治术切除范围广，术后腹壁切口长，脂肪液化发生率高，外加术前进行过术前新辅助放化疗抵抗力差，这也成为了术后伤口治疗的难点。借鉴其他相关文献的研究[2-5]结果，本研究结合伤口门诊开展工作中现有的条件，对妇科肿瘤患者术后脂肪液化伤口护理中使用湿性愈合的新型敷料换药基础上，使用间断的简易负压治疗吸引充分引流，控制创面感染、促进肉芽生长，使得创面愈合。所有病例都达到临床愈合，患者对伤口愈合效果满意，达到了缩短了换药天数和节约换药治疗费用的良好效果。现报告如下：
1.对象与方法
1.1研究对象
采用方便抽样法，选择2019年7月-2020年7月在云南省肿瘤医院伤口造口专科门诊接诊的300例妇科恶性肿瘤术区脂肪液化的患者为研究对象，通过随机对照表进行分组为对照组和实验组各150人。切口脂肪液化的诊断依据：患者手术切口不愈合，皮下组织发生游离，大量渗出液内漂浮的脂肪滴；切口边缘及皮下组织外观没有红肿反应、坏死的表象及脓性分泌物，为无菌性液化。多发生在术后3~5 d 出现，切口皮下出现积液，积液内含脂肪；纳入标准：患者为妇科恶性肿瘤开腹术后伤口愈合不良的患者，伤口感染：缝线处局部有脓点，有的伤口不同程度裂开， 伤口内有浅黄色水样渗出物溢出，渗出液量为少~大量，臭味，皮下组织游离，伤口大小 2m~15 cm×1cm~6 cm，深度0.5 cm~4.0 cm，潜行1 cm ~5.5 cm，伤口愈合不良。排除标准：腹壁全层裂开有肠脏器暴露的伤口。
1.2研究方法
1.2.1简易负压装置
自制的负压治疗装置：利用护理工作中容易获得的吸痰管、胃管、输液器、，通过自行修剪和组装为简易负压装置，优点是成本低廉，方法简单，三级医院和地州医院都可以实施，具体方法如下：根据患者创面的大小及有无潜行、窦道，灵活选择每次放入伤口床的吸引引流管，创面较大合并有潜行的多选择胃管，创面狭长或呈窦道型的，选择吸痰管。具体步鄹为：戴无菌手套，修剪不同长度和不同粗细的吸痰管或硅胶胃管合适的多个侧孔，生理盐水纱布包裹修剪好侧孔的管道，使用单头输液器减去头尾两端作为连接引流管，前后连接引流管和负压吸引器，每次使用前检查吸引器负压性能良好，调整负压吸引压力【5】-120 mmHg-130 mmHg；
1.2.2伤口处理方法
对照组伤口处理方法：伤口造口治疗师采用湿性愈合理念和新型敷料处理伤口：①伤口评估：评估伤口、大小、形状、深浅及潜行或腔道的方向渗液量等情况。②清创：根据伤口组织类型采取自溶性清创结合保守性锐器清创；③处理伤口：伤口周围使用酒精棉球消毒，伤口内部使用生理盐水棉球清洗3~4次；④伤口敷料选择：根据伤口床情况选择恰当的新型敷料填充在伤口床内，外敷料使用外科无菌纱布或棉垫包扎。⑤换药频率：开始治疗每天更换，伤口床逐渐缩小
、渗液减少可每周更换两次直至伤口愈合。
实验组伤口处理：治疗理念为湿性愈合的新型敷料结合间断封闭负压辅助闭合技术[7-8]。采用简易的封闭负压装置负压吸引器，临床易得的一次性的医用硬质塑胶管（胃管、引流管、吸氧管、延长管、吸痰管等均可）修剪，每隔1cm修剪5mm左右的多个侧孔成为多孔引流管，生理盐水纱布包裹修剪好侧孔的管道，密闭膜为3M透明薄膜敷料，透明薄膜利于对创面的观察。患者每天到“伤口门诊”进行负压治疗3小时，治疗结束后根据伤口情况选择湿性敷料填塞伤口。
敷料的选择：根据伤口、引流液等动态变化及转归情况来选择湿性敷料，敷料可以吸收及引流积液，使伤口保持适宜的湿度，促进肉芽组织尽快生长以填充创腔，加速伤口愈合。熟悉敷料的性能及特点，做出恰当的选择，感染明显的伤口采用抗菌敷料如银离子敷料，渗液多选用藻酸盐类敷料，渗液少多选用水胶体类敷料如溃疡糊。持续性观察和伤口护理由专门的国际伤口造口治疗师进行专业伤口处理和伤口拍摄数码照片跟踪观察护理，伤口经处理一段时间后，创面变得红润干净，渗出液减少，肉芽生长良好，伤口床渐缩小，伤口变表浅，转归为缩小和逐渐愈合，伤口较长和张力高选择二期缝合。
1.2.3资料收集方法
采用专用的门诊伤口治疗记录单，记录患者一般资料，伤口局部评估情况，患者全身影响伤口愈合的因素，重点记录每周测量伤口尺寸有无稳定缩小，使用的材料和费用，统计伤口愈合的时间，最后一次填写患者满意度调查表。
1.2.4统计方法
采用SPSS19.0软件对数据进行分析，计量资料和计数资料进行相应地统计描述和T检验，分析差异是否有统计学意义。
2结果
2.1两组的一般资料比较
两组患者在年龄、性别、病种，无统计学差异。
2.2伤口缩小率和伤口愈合时间
妇科肿瘤患者因皮下脂肪层厚伤口深张力大，通过以上方法进行伤口床准备进行二期缝合。对照组处理方法，患者伤口换药伤口准备时间需要2周左右，二期缝合后创面完全愈合需要8周左右。
对比实验组，创面经过简易负压处理后，平均约1周左右伤口床准备好，进行二期缝合，1月左右达到临床愈合标准。对比二者的伤口愈合时间差异，采用t检验进行统计分析，p＜0.05，差异有统计学意义。
2.3患者满意度调查表
对照组满意度调查为91.1%，实验组满意度调查结果为98%，通过创新使用简易负压治疗，负压治疗成本低效果好，患者伤口愈合时间明显缩短，治疗费用减少，患者满意度显著提高。
3讨论
3.1脂肪液化
妇科肿瘤患者是一个特殊的群体，患者多为中老年女性，由于雌激素的变化(减少)，脂肪代谢受影响，脂肪容易堆积在腹部，腹壁脂肪厚，导致体型腹型肥胖患者。评估导致妇科恶性肿瘤患者术后伤口愈合不良原因：肿瘤患者免疫功能低下，创伤的修复能力下降；妇科恶性肿瘤根治手术特点切除范围广泛，卵巢癌患者会切除周围侵犯到的膀胱直肠大网膜，腹壁可能还会做预防性造口增加感染的机会；脂肪组织多对血运的流畅性造成了严重的阻碍，而手术切口又切断了交叉血管。皮下脂肪层较厚术中电刀的使用频繁，脂肪细胞发生热损伤，导致变形，脂肪组织内的毛细血管因热凝固发生栓塞，进而使肥厚的脂肪组织血运发生障碍，出现液化，术后脂肪组织出现无菌性坏死。脂肪液化引流不畅基础上容易合并感染；缝合腹壁的技术缺陷，缝合手法和缝合材料使用不当导致皮下出血、脂肪液化、感染等。脂肪液化合并感染易发生伤口愈合不良，增加医务人员的工作量和患者身心压力，长时间的换药费用增加患者经济压力，更重要的是延迟了患者的后续治疗。其中有15例患者脂肪液化严重发生腹壁伤口裂开的情况给予了伤口床准备进行了2期缝合，伤口平均愈合时间为8周，5例宫颈癌患者术区组织术前行放疗，局部组织愈合能力低，伤口平均愈合时间为10周，110例老年患者合并贫血、糖尿病、营养不良，伤口平均愈合时间为12周。
3.2简易负压治疗
负压治疗的原理：负压引流是一种高效的引流，一种纯物理的方法，通过对伤口边缘的拉拢促进伤口床闭合准备、减轻水肿、促进肉芽组织形成、增加肉芽组织的灌注、清除渗出液和感染性组织来创造了一个促进伤口愈合的环境。简易自制的负压吸引装置利用负压治疗的原理，相对于负压封闭引流术（vacuum sealing drainage VSD），其低廉的价格优势且也有很好的效果。使用过程中的一些注意事项，
1)通过适当的清创，负压创造一个密闭的湿性环境，所以引流管剪裁所有引流管必须保证无菌状态，每次引流管现用现裁剪，负压治疗过程中要注意观察有无感染、感染恶化或其他并发症的征象，比如说发热、触痛、发红、肿胀、发痒、皮疹、脓性分泌物或强烈气味。
2)负压治疗过程中还要注意观察有无出血的危险，剪裁引流管时注意将尖锐的边缘修平，使用纱布将管道全层包裹起来，防止尖锐边缘刺穿组织和血管。
3)负压治疗的负压值设置为-125mmhg±5 mmhg，如果创面裂开较大，可以考虑增加25mmhg保障效果；如果患者年龄较大或正在使用抗凝治疗的患者减少25mmhg。患者伤口第一二次的的创面引流量稍多一些约50-150ml，随着引流量的减少和消失，负压治疗的负压也可以逐渐递减。渗出液的颜色可能发生变化，从淡黄色浑浊变为浆液性，再转变为血清色。
4)引流管选择根据伤口床大小和愈合情况选择，尤其是窦道逐渐缩小，选择引流管的口径也随之逐渐变小。引流管放置需要考虑潜行、窦道、身体低垂处引流通畅的地方，使渗液达到最佳的引流效果。
5)使用透明薄膜固定保持密闭是负压治疗的关键，需清洗后彻底干燥创面周围皮肤，如果伤口周围皮肤伴有皮炎或湿疹，必要时可以使用皮肤保护剂和水胶体敷料将伤口周围皮肤预先进行保护。
6)如果创面大潜行宽，为了达到预期的治疗效果必要时可以采用两根引流管接两个吸引器。治疗后伤口的边缘会受控逐渐并拢到逐渐关闭，最后实现完全闭合。
3.3多学科协作
伤口的多学科协作包括以下的内容：外科医生二期缝合，营养科饮食指导，疼痛科伤口止疼，心理咨询师心理护理，造口治疗师延续护理，其中饮食护理：评估每位患者的营养状况，指导患者进食高热量高蛋白高维生素易消化的食物，注意营养均衡，品种多样化，改善全身营养状况。心理护理：伤口愈合不良感染甚至裂开，患者常是身心折磨，对难愈合的伤口情况茫然不知所措，甚至对生活状况绝望，往往产出恐惧、焦虑、悲观等情绪，担心伤口愈合和高额医疗费用，在伤口处理整个过程中关爱患者，每次换药前亲切接待患者，换药时护伤理念和疼痛的关注，换药后及时向患者家属反馈伤口的情况和具体效果，多与患者及家属进行沟通交流，指导患者日常生活、工作、活动、饮食、自我伤口观察、复诊需要注意的事项，耐心细致地解答患者及家属的疑问。对于情绪有焦虑或抑郁的患者，给予情绪疏导和安抚，介绍同伴伤口病友间相互交流和肌肉放松联系。通过健康指导减轻心理负担，清楚患者顾虑，增强患者的治疗信心，积极配合治疗。延续护理：伤口治疗师主动将电话号码留给患者，建立微信群，进行伤口愈合相关知识的健康宣教，同时方便病人咨询和联系，特殊情况时拍伤口照片进行在线会诊。
参考文献
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作者简介：宁艳，女，本科（硕士在读），主管护师，国际造口治疗师
通讯作者：王庆喜，女，本科，副主任护师，国际造口治疗师，E-mail: wangqinxi5@sina.com