鲍鲲
北京朝阳中西医结合急诊抢救中心 北京 100022
摘要 目的 探讨MESS联合AIS-ISS评分对上肢严重损伤手术方式选择的预测价值。 方法 回顾分析该院2015年7月至2017年4月收治的67例（68肢）上肢严重损伤病例。分别进行MESS和AIS-ISS评分，以截肢=1，保肢=0作为结局变量进行逻辑回归分析，并绘制ROC曲线。 结果 截肢组MESS评分为（9.39±1.98）分，显著高于保肢组（6.42±1.90）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。而两组AIS-ISS评分差异无统计学意义（P=0.012）。MESS评分进入回归方程，绘制ROC曲线显示：ROC曲线下面积为0.861。当MESS评分=7.5分是，其效能最佳，其预测截肢的敏感性为83.9%，特异性为78.0%，而MESS评分每升高1分时，截肢的可能性增加1.042（0.426-1.924）倍。即MESS≥7.5时截肢，MESS＜7.5时保肢。结论 MESS评分是上肢严重损伤选择手术方式的独立影响因素，可用于临床指导此类患者的救治，其价值大于AIS-ISS评分。
关键词：损伤肢体严重程度评分; 简明损伤定级标准; 损伤严重度计分;上肢；截肢
Clinical significance of MESS combined with AIS-ISS score in limb salvage or amputation evaluation of severe upper limb injuries patients
Abstract: Objective To explore the predictive value of MESS combined with AIS-ISS score in the selection of surgical methods for severe upper limb injury. Method We retrospevtively investigated 67 cases (68 limbs) of severe upper limb injuries admitted during July 2015 to April 2017. The MESS and AIS-ISS scores were scored respectively, Logistic regression analysis was performed with amputation =1 and limb salvage =0 as outcome variables, and the ROC curve was drawn. Results The MESS score of the amputation group was (9.39 + 1.98), significantly higher than that of the limb salvage group (6.42 + 1.90), the difference was statistically significant (P < 0.001). There was no significant difference in AIS-ISS score between the two groups (P=0.012). The MESS score entered the regression equation and plotted the ROC curve. The area under the ROC curve was 0.861. When MESS score =7.5 was the best, the sensitivity of predicting amputation was 83.9% and the specificity was 78%. The odds of amputation increased by 1.042 (0.426-1.924) times when the MESS score was increased by 1 points. The severe upper limb injuries patients whose MESS sores ≥7.5 were treated with amputation, and others were treated with salvage(MESS＜7.5). Conclusion MESS score is an independent factor affecting the choice of surgical methods for severe upper limb injury, which can be used to guide the treatment of such patients, and its value is greater than the AIS-ISS score.
Keywords: mangled extremity severity score; abbreviated injury scale; injury seventy score; Upper limb ; amputation
近年来，随着我国制造业及交通运输业的飞速发展，车祸、高处坠落及机器碾压等各种形式的高能量暴力因素导致的上肢严重损伤病例逐年增多。这种严重的肢体损伤不仅可同时累及骨骼、皮肤、肌肉、肌腱、神经及血管等重要结构，而且常合并颅脑、胸腹部等其他部位的复合性损伤，从而使得临床治疗十分棘手，尤其是在保留重建肢体与早期截肢的具体指征上仍存在巨大争议[1]。既往各级骨科医生常在伤情的基础上根据自己的临床经验评估患者是否需进行截肢手术，主观性强，缺乏客观的量化评价标准，有时甚至是错误的[2]。损伤肢体严重程度评分 ( mangled extremity severity score，MESS) 是临床广泛应用于截肢术前的评估系统。然而，一方面有研究指出MESS评分与疗效的相关性差，无益于手术的决策，且多应用于下肢的评估[3]；另一方面，MESS评分标准中并不包含对躯体其他部位损伤的评定，存在局限性。而简明损伤定级标准 ( abbreviated injury scale，AIS) 和损伤严重度计分( injury seventy score, ISS)，即 AIS-ISS 评分，是在AIS 修改的基础上形成的一种对创伤评估的方法，对多发伤患者的伤情及预后评估具有重要的价值[4, 5]。但是，目前尚无研究证实MESS联合AIS-ISS评分是否有利于临床评估上肢严重损伤保肢患者的治疗策略。鉴于此，本研究采用回顾性研究的方法对此进行了探讨，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2015年7月至2017年4月收治的67例（68肢）上肢严重损伤病例（均≥GustiloIIIC型），其中保肢37例，截肢31例，分为保肢组和截肢组。其中保肢组男29例，女7例，平均年龄（41±14.94）岁，平均受伤时限（7.30±11.49）h；截肢组男23例，女8例，平均年龄（38.45±11.42）岁，平均受伤时限（8.84±12.24）h。两组患者在性别、年龄、平均受伤时限及合并伤等基线资料方面差异无统计意义，具有可比性（P＜0.05）。
1.2 评分方法
1.2.1 MESS评分[6]
⑴骨骼皮肤软组织情况。按损伤程度及性质被分为４个等级：①低能量损伤，包括刀刺伤、简单骨折等；②中等能量损伤，开放或多发骨折、脱位等；③ 高能量损伤，高速枪伤、碾压伤等（本组无枪击伤）；④ 极高能量损伤，以上所述情况严重污染创面、皮肤软组织撕 脱、广泛碾压伤。按照４个等级，各等级评分为 1、2、3、4 分。⑵肢体缺血时间。评分从持续时间和缺血程度２个方面进行：①无缺血；②无脉，肢端血运灌注正常；③无脉，肢端感觉异常；④无脉，肢端冰冷，肢端感觉消失。各项评分依次为0、1、2、3分。当缺血时间大于6h，各项分数均×2 后为其最终评分。⑶血压情况。无低血压者（本 组 以 在手术室血压为准，并非患者到达医院时血压），收缩压大于90 mmHg为0分；收 缩 压一过性偏低为1分；持续血压偏低，＜90 mmHg 为2分。⑷年龄。年龄大于50岁评2 分，30～50岁评为1分，＜30岁评为0分。
1.2.2 AIS-ISS 评分[7]
ISS是在简明损伤定级法(AIS．2005)的基础上，主要评估总的解剖损害。将全身划为头颈、面、胸、腹、四肢、体表6个区域，按照伤情对生命威胁的大小，将每一处损伤评为1～6分，ISS的计算方法为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和，最高分75分。
1.3 统计学方法
应用SPSS（22.0）统计学软件，分类变量采用x2检验，连续变量采用t检验进行统计学分析，P＜0.05认为有统计学差异。保肢组和截肢组的基本特征中有差异者（仅有ISS和MESS）进入二元logistic回归分析。最终，Logistic回归方程中仅有MESS。根据此结果进一步绘制ROC曲线选取截肢与否的MESS临界点。
2 结果
2.1两组患者MESS评分和AIS-ISS评分的比较
共纳入67例患者，其中有1例一侧截肢一侧保肢，有1例双侧截肢，均将其拆分为两个独立的数据进行分析。典型病例见图1、图2。结果表明，截肢组MESS评分为（9.39±1.98）分，显著高于保肢组（6.42±1.90）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。而两组AIS-ISS评分差异无统计学意义（P=0.012）。详见表1。
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3 讨论
上肢严重损伤常伴有重要血管、神经的断裂，皮肤软组织大面积缺损以及＞10cm的长段骨缺损或多段粉碎性骨折，多由创伤引起，是骨科常见的一种严重损伤。在显微外科技术不成熟之前，此类患者多需进行截肢。而随着显微外科技术的不断进步，目前已能进行血管及神经的早期修复，加上负压封闭引流装置覆盖延期组织瓣修复等新材料技术的应用，使得部分患者保肢成为可能[1]。然而，盲目保留的上肢不仅可能不具备基本的运动和（或）感觉功能，而且会增加患者住院时间和经济负担，后期仍需截肢，甚至因发生感染等严重并发症而死亡[8]。因此，临床上常需一个客观的评价标准来协助骨科医生判断截肢的适应证及时机。
目前，基于对四肢严重损伤病例资料的研究，发现影响截肢与否的因素包括神经损伤程度、肢体缺血时间、皮肤软组及骨骼损伤的严重程度等局部因素，以及患者年龄、基础疾病和是否合并休克等全身因素。通过取舍后赋予前述参数相应分值，从而产生了MESS、预测保肢指数（predictive salvage index, PSI）及保肢指数（limb salvage index, LSI）等量化评分系统[3]。其中，MESS评分系统是根据患者年龄、血压和休克持续时间、肢体缺血严重程度及骨和软组织损伤程度4个方面计算而来。由于其简单而客观，又具有准确性，从而被广泛应用于临床实践。例如，周飞亚等[9]人回顾分析了28例下肢骨折伴血管损伤患者的MESS评分，发现其可协助制定更加合理的治疗方案。但是，综合分析MESS评分在下肢严重损伤中的研究，我们发现也存在很大争议。例如，Menakuru等[10]人发现MESS＞7分预测截肢的敏感性为44%，特异性为70%；Fodor等[11]人则认为仅有25%的患者能从MESS评分中获益；甚至有研究认为MESS评分系统并不能用于临床作为选择截肢与否的参考指标，需进一步修正[12]。同时，前述包括MESS评分在内的量化评分系统大多应用于下肢严重损伤截肢与否的评估，并无专门针对上肢严重损伤的有效评分工具[3]。仅有的少量涉及上肢严重损伤的文献指出[13]，MESS＞7分应行截肢手术，但其特异性仅为27.5%。Kumar等[14]人也对10例上肢严重损伤的患者进行了MESS评分，发现平均分为7.7分，超过7分者可考虑进行截肢，但其指导价值低于肢体损伤综合征指数（mangled extremity syndrome index, MESI）。然而，Elsharawy等人的研究对象是小孩，Kumar等人的研究例数仅为10例。因此，MESS评分在上肢严重损伤中的实际价值有可能被错误评估。本研究共纳入67例上肢严重损伤病例，均≥Gustilo III C型，其中保肢37例，截肢31例，分别进行MESS评分，保肢组MESS平均（6.42±1.90）分；截肢组MESS平均（9.39±1.98）分。结果发现，当MESS评分=7.5分是，其效能最佳，其预测截肢的敏感性为83.9%，特异性为78.0%，而MESS评分每升高1分时，截肢的可能性增加1.042（0.426-1.924）倍。即MESS≥7.5时截肢，MESS＜7.5时保肢，这与前述研究结果相一致。
然而，本研究中有1例MESS评分10分行早期截肢的患者最终合并感染性休克和肾衰竭而死亡；有2例MESS评分低于7.5分的患者保肢后行二期截肢术。这提示我们全身情况也可影响患者截肢与否的临床结局。而AIS-ISS 评分是在AIS 修改的基础上形成的一种对多发伤的评估方法，已被证实可对创伤患者的诊断、治疗及预后进行正确的指导，是创伤患者死亡的独立危险因素[5]。Bakerc等[15]对 ISS与预后关系进行研究，发现≥16分的患者有10％死亡的可能，ISS>20时病死率明显增高，ISS>50时存活的几率很少，故将ISS≥16作为严重多发伤的界定标准。本研究也对纳入的患者进行了AIS-ISS 评分，发现保肢组AIS-ISS平均（13.75±3.45）分，截肢组AIS-ISS平均（17.52±7.32）分，差异有统计学意义（P=0.012）。1例早期截肢后期死亡的患者，AIS-ISS评分高达23分。但是，当我们以截肢=1，保肢=0作为结局变量进行逻辑回归时，发现AIS-ISS评分不是上肢严重损伤截肢的独立影响因素，其对此类患者治疗策略的选择价值低于MESS评分。
综上所述，MESS评分是上肢严重损伤选择手术方式的独立影响因素，可用于临床指导此类患者的救治，其价值大于AIS-ISS评分。当ISS<16分时,患者一般无生命危险，可根据MESS做好术前准备，尽早清创，尽力保肢，利用显微外科技术提高保肢成功率，积极预防并发症。而当ISS＞16分时，属较严重损伤，应积极抗休克及处理重要脏器的损伤，尽快稳定生命体征，根据MESS、预期功能、患者意愿决定截肢或保肢。然而，本研究一方面为回顾性研究，另一方面纳入的样本量较少，仍需进行进一步的大样本多中心随机对照研究。
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