孙亚会
兰州大学第一医院 神经外科 甘肃 兰州 730000
【摘 要】目的：探讨品管圈活动在降低患者静脉输液过程中药物外渗发生率中的应用与效果。方法：科室成立品管圈活动小组，确立以降低静脉输液过程中药物外渗的发生率为主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定，原因分析，对策实施与检讨，效果确认，充分运用科学管理工具指导完成圈组活动。结果：开展品管圈活动以后，患者在静脉输液过程中药物外渗率由改善前的21.6%降低至改善后的11.3%，P＜0.05。结论：总结了品种圈活动在降低静脉输液过程中药物外渗发生率的应用及其效果，通过开展品质圈活动,有效地降低了静脉输液外渗的发生率, 减少患者身体和心理上所受的痛苦，减少住院天数，降低了医疗费用,提高了护理质量,提高了患者的满意度。同时实施品管圈活动后，调动了护士的积极性，增强护士的责任心，有效降低了药物外渗的发生率。
【关键词】 品管圈； 静脉输液； 药物外渗
品管圈(Q CC)就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式［1］。静脉输液是临床上最主要的给药途径,而输液外渗是临床护理工作中经常遇到的护理问题，药物外渗是指在输液过程中由于多种原因致使输入的药液漏出或渗浸在静脉以外的皮下组织中,既增加患者痛苦,也造成不必要的医疗纠纷［2］。神经外科患者病情危重，经常输入脱水药，血管活性药物，高浓度的电解质等血管刺激性强的药物，使血管通透性增加，血管弹性下降，脆性增加，所以易引起药物外渗皮肤坏死。降低药物外渗发生率是神经外科护理工作首要解决的问题。本研究通过品管圈小组活动，对降低药物外渗具有良好的效果，现将报道如下。
1品管圈运行程序与方法
1.1成立品管圈小组
我科本着自主自愿参加的原则，2017年05月成立了品管圈小组，包括一名圈长，两名辅导员，六名圈员：其中3名护师，3名护士。大家一起学习QCC的相关知识，培训内容包括QCC活动特点、开展的目的、活动步骤及实施方法等，使护士对应用品管圈进行质量管理有了充分的了解。小组人员分别负责数据收集统计、ppt制作、组织成员活动。开展品管圈活动后，全体护士积极、热情的投入到活动中，使科学的管理方法运用于临床护理工作。
1.2选定主题
采用评价法对“降低静脉输液过程中药物外渗的发生率”、“ 提高静脉留置针的有效使用率”等7项主题进行上级政策、可行性、迫切性及圈能力的评价，使用脑力激荡发充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用5，3，1打分标准，结果“降低静脉输液过程中药物外渗的发生率”以上级政策4.57分、可行性4.14分、迫切性4.43分、圈能力4.29分，总分17.43分排名第一，确定为本次活动的主题。通过智力激励法确定本次品管圈圈名为“晨曦圈”， 其意义在于“晨”：早晨；“曦”：光芒；合起来就是早晨的光芒。黎明的微光，早晨的光芒 ，给在黑暗中挣扎的人们带来了无限希望。这充分体现通过不同层级护理人员的共同努力，真心实意服务于患者为宗旨。
1.3现状调查
在2017年07.01-08.15为期46天，我们对神经外科病区所有输液患者的输液情况进行了分析。在此期间，总输液人数1749人次，发生药物外渗共计378例次，占21.6%。
1.4原因分析及要因确定
品管圈小组从人（护士、患者及家属）、药物、环境、方法、辅助工具的选择等方面对药物外渗事件原因进行分析，运用头脑风暴法，鱼骨图分析法，找出发生药物外渗的因素，从众多因素中查找原因。
通过原因分析，进行要因论证后确定了5项主要原因：①护士责任心不强，缺少有效巡回（工作繁忙、人员缺少、缺乏责任心）；②护士操作不当（穿刺部位、血管选择不当，固定不佳）；③输注药物的药理性质（浓度高、PH值不稳定、渗透压高）；④患者躁动，缺乏保护意识；⑤血管条件差（血管硬化、肥胖、消瘦、环境温度等）。 1.5目标设定
设定理由：现况值＝21.6%，改善重点＝改善前现况把握柏拉图分析的前两项占51.8%，圈能力＝4.29÷5×100%＝85.8%。
依据公式设定目标值＝现况值-改善值＝现况值-（现况值×改善重点×圈能力）＝21.6%-（21.6%×51.8%×85.8%）＝12.1%，改善幅度为9.5%。
1.6制定对策并实施整改措施
1.6.1 护士责任心不强，缺少有效巡回（工作繁忙、人员缺少、缺乏责任心）
1.6.1.1护士要加强业务素质的培养，增加工作责任心。真正做到腿勤嘴勤眼勤。开展静脉输液操作“六到位”活动，即准备工作到位、查对到位、一针穿刺到位、人性关怀到位、健康教育到位、观察巡视到位，提高静脉输液流程规范性。及时主动巡视病房，巡视时认真查看穿刺部位有无红肿，疼痛，液体输入是否通畅及滴数的快慢，患者感觉是否舒适。PICC、留置针及深静脉穿刺患者应查看贴膜是否固定良好，有无松动卷边。
1.6.1.2掌握良好的沟通技巧，加强输液方面知识的健康宣教。向患者和家属告知药物外渗的表现和造成的严重后果，引起患者和家属的足够重视。告知家属使用留置针，深静脉穿刺的优点，告知家属保护留置针的方法，保持穿刺处干燥， 减少留置针穿刺处肢体活动。对刺激性较强的药物，护士要严格交接班。
1.6.1.3护理工作繁忙琐碎，没有护工协助护士工作。护理人员未达到床位比例。积极落实责任制护理，每位护士分管患者不超过8位。备班护士在接到科室通知时及时到岗，投入工作。
1.6.1.4 加强护士思想教育，分享老前辈爱岗敬业的光荣事迹，提高护士的责任心。
1.6.2护士操作不当（穿刺部位、血管选择不当，固定不佳）
护士在静脉穿刺过程中规范操作，技术过硬。护士穿刺前应该认真评估血管，避开关节，选择粗直弹性好易固定便于观察的血管。输液时避开关节处，避免下肢静脉穿刺。手腕，肘窝等关节处皮肤松弛，反应迟钝，发生渗漏不易早发现。在输液过程中，护士手法不正确，可以使血管内膜受到损伤，易引起药物外渗。刺激性药物，高渗脱水药物选择深静脉穿刺。
1.6.3输注药物的药理性质（浓度高、PH值不稳定、渗透压高）
1.6.3.1 由于专科的特殊性，部分患者需长时间输注大量的脱水、利尿剂，然而脱水、利尿剂对血管的刺激性大，一旦发生外渗，使细胞内外渗透压推动平衡，细胞外渗透压增高，将细胞内的水分吸出，细胞因严重脱水而死亡。
1.6.3.2输液过程中要保护静脉?，应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背侧向内侧，左右臂交替使用。若为偏瘫患者避开患侧肢体，除上肢静脉综合征外，一般不宜采用下肢静脉给药。因下肢及瘫痪侧血管血流慢，容易引起血栓，也不能迅速消散药物对大血管的刺激。对静脉穿刺困难、容易造成液体外渗者，可考虑在大血管内保留置管输入药物，以避免反复穿刺给病人造成痛苦。避免反复穿刺同一部位，24h之内避免在穿刺部位的远端重新穿刺。
1.6.3.3高危药品粘贴警示标识，进行高危药物知识的培训，护士要掌握高危药物的作用，不良反应，给药方法剂量浓度，输液速度。护士知晓高危药品外渗的严重后果，严格床头交接班。
1.6.4患者躁动，缺乏保护意识，家属看护经验不足
神经外科患者常伴有意识障碍，烦躁不安等，他们缺乏保护意识，导致针头在血管内滑动刺破血管引起药物外渗。医生应该合理使用镇静剂，减少肌肉运动对血管壁的挤压，减少针头和血管壁的摩擦。护士及时准确评估患者意识状态，活动能力，心理需求，配合能力，皮肤情况。躁动患者正确使用约束带，固定约束带的松紧以容下两指为宜，两小时为患者松解一次，每次五分钟，观察约束带是否有效，局部皮肤是否完好。小儿或不合作的患者，使用输液保护工具，用夹板固定输液处。加强家属的健康指导，加强观察及巡视。
1.6.5血管条件差（血管硬化、肥胖、消瘦、环境温度等）
（1）大量的脱水、利尿剂导致大血管硬化，小血管受损，合理使用和保护血管，可建议使用静脉留置针或PICC,减少患者的痛苦。（2）水肿患者，血管充盈差，弹性差，能见度低，选择血管的时候，可以局部热敷20-30min，按压穿刺血管，使穿刺血管充盈，可充分暴露便于穿刺。（3）肥胖患者，血管细小，可见度差，往往要凭操作者的手感来判断血管的方位走行，进针要慢，感到落空感后再进针少许，避免进针过浅引起外渗。（4）消瘦患者，血管滑动度大，穿刺时要固定好血管，正面直刺血管，增加进针角度，动作要迅速，刺入血管后小心平行前进，固定牢靠。（5）室温过高过低均易引起患者不舒服，肢体乱动，针头在血管内活动摩擦，患者出汗使贴膜松动等因素易引起药物外渗。责任护士每班监测病房温度22℃—24℃，查看空调工作状态是否正常，发现异常及时维修。
2实施效果
2.1有形成果
经过为期2个月的实施后，静脉输液药物外渗率由原来的21.6%降低至实施后的11.3%，目标达成率为107.1%。（见表1）
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图2：实施品管圈活动前后药物外渗发生率情况对比无形成果-雷达图
3小结
品管圈(QCC)活动是由日本品管权威石川馨博士发起的，是从尊重人性，以人为本出发，通过轻松愉快的现场管理方法，使员工自发的参与管理活动，从而在工作中获得满足感和成就感［3］。品管圈的活动精神是激励同仁活用脑力资源，改善事业品质、繁荣组织［4］。开展品管圈活动，为护士提供了直接交流的平台，使护士主动干预，发挥自己的聪明才智，针对问题大家分析原因，寻找对策，提出合理化建议，增加了团队的凝聚力和协作力。
药物外渗给患者带来身体和心理上的痛苦，延长患者住院天数，增加了医疗费用，严重影响护理质量。品管圈活动在护理安全管理、护理质量管理、健康教育，优质护理服务等方面取得很好的效果［5］。本研究通过在神经外科实施品管圈活动，调动了护士的工作积极性，增强了护士主动服务意识，提高了护士责任心，有效降低了药物外渗的发生率(P＜0.05）。
在QCC活动中，小组紧紧围绕PDCA循环找出问题、分析原因、设定目标、制定对策并实施，最后进行效果评价，在达到以上效果的同时，全体护士发挥聪明才智，有效挖掘个人潜能，实现人人参与质量管理，增强了护理质量持续改进的意识，提高了参与科室管理的热情和解决问题的能力，增强了集体的凝聚力和团队协作精神，科室及医院的经济、社会效益均得到一定的提高。
参 考 文 献
[1]王玉琼，郭秀静，累岸江，等.品管圈在护理工作中的应用研究[J].护士进修杂志，2016，24（21）：1945-1946.
[2]姜绍芬．静脉输液外渗的原因分析及预防对策［J］.实用心肺脑血管病杂志，2015,19(4):674－675．
[3]马春远．QCC用于产房护理质量持续改进的效果评价[J].中国现代医生，2016，47(13)：88-90．
[4]梁铭会，刘庭芳，董四平.品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究[J].中国医院管理，2015,32（2）:71-72
[5]羊永梅.品管圈活动在降低化疗药物外渗发生率中的应用[J].现代肿瘤医学，2016,18（7）：1464-1465