柳夏雅
山西省肿瘤医院 山西太原 030000
摘要：发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37℃，41% 高于38℃。术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4和2.7日 ) 。本文介绍了外科手术后患者发热的甄别。
关键词：外科手术；患者发热；甄别
一、术后发热的原因
非感染性发热的主要原因：手术时间长(>2 小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。
感染性发热的危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化服性或非化服性静脉炎等。
二、术后发热的诊断
术后第一个小时出现高热(>39℃)，如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。第一时间换药，检查伤口有无感染迹象。切口感染是术后常见的并发症，也是引起术后发热的常见原因，切口感染的发热也是相对容易诊断的，所以术后发热应优先考虑切口问题，尤其是存在感染风险的切口。检查是否存在尿路感染？主要针对于术后留置导尿管超过3天的患者，目前关于导尿管留置时间问题，国内外的相关研究都显示，随着导尿管在尿道留置时间的延长，尿路感染的发生率会逐渐增高。检查是否存在呼吸道感染？对于存在肺部基础疾病或胸、腹部大手术以及非胸部手术但合并肋骨骨折的患者，由于术后疼痛等原因，患者不愿意咳嗽、咳痰致使术后并发生坠积性肺炎、肺部感染等并发症的发生。比如深静脉血栓形成肺栓塞、血栓性静脉炎，对于术后长期卧床且存在静脉血栓形成的患者，出现术后不明原因的发热，应该考虑一下术后静脉血栓的形成，特别是脾切除术后不明原因的发热患者。另外特殊类型的术后发热，主要是针对那些术后不明原因的发热患者，可以考虑一下药物热，如抗生素、麻醉药等，甚至是停药（神经阻滞剂恶性综合症）所致 。
三、术后发热的甄别诊断
(1)感染性发热多具有以下特点：
1起病急伴有或无寒战的发热。
2全身及定位症状和体征。
3血象：白细胞计数高于1.2x109/L，或低于0.5109/L。
4四唑氮蓝试验(NBT)：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别(正常值<10%)应用激素后可呈假阴性。
5C反应蛋白测定(CRP)：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。
6中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性
(2)非感染性发热具有下列特点：
1热程长超过2个月，热程越长，可能性越大
2长期发热一般情况好，无明显中毒症状。
3贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大引起中枢性发热的疾病以脑血管病、脑外伤及脑部手术侵袭较常见，也可见于脑部肿瘤、癫痫、酒精戒断和急性高颅压等。
此外，有学者将恶性高热和神经安定剂恶性综合征也归为体温调节障碍一类。癌性发热是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。
四、术后发热的分类
首先按术后发热的时间将术后发热分为：术后早期发热、术后中期发热、术后后期发热。
1. 术后早期发热
是指术后 1～3 天内的发热，通常是生理性的，表现为低热，人称残余的SIRS，是由于手术的创伤或局部炎症（积血的吸收，脓液引流本身也都会引起发热）所致。除了上述常见的生理性原因，也可见病理性的原因，如肺不张等。
2. 术后中期发热
是指术后的 4～6 天内发热，通常提示某处有感染，这时你根本不清楚是什么样的感染，也不清楚哪里有感染，但是不出1～2天，你就会见到是伤口感染或者诊断为吻合口漏。当然体温也可能由于你的及时处理自行消退，一切安然无事。此期多见于肺炎、尿路感染、伤口感染早期、外科并发症的“发酵期”或“造势期”等。
3. 术后后期发热
是指术后的7～10天内发热，通常提示已经存在未引流的脓肿。如伤口感染（化脓性的和包裹性的）、深部感染（如：感染液积聚、脓肿、吻合口漏）等。其次，对于发热的患者，我们要准确掌握该患者术后发热的时间。正如上文所说，1～3天为术后早期发热，4～6天为术后中期发热，7～10天术后后期发热，不同的时间段，所对应的原因也会不同。
五、结语：
术后发热发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题，然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查，直至明确病因。相关辅助检查，体格检查，病史询问等都要围绕着这一主线展开。当自己解决不了时，切记要及时向上级医师汇报。手术圆满结束不是外科医生工作的结束，切不可掉以轻心，要重视患者病情的变化，更好的治疗患者。
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